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    病案管理質量控制指標(2021年版)
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    發布時間:2021-03-03 瀏覽數:866

    1病案管理質量控制指標(2021年版)


    《病案管理質量控制指標(2021年版)》.pdf

    一、人力資源配置指標

    指標一、住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數

    (MER-HR-01)

    定義:單位時間內,每名住院病案管理人員每月平均負擔

    的出院患者病歷數。

    計算公式:

    住院病案管理人員月均負擔出院患者病歷數=同期住院病案管理人員實際工作總月數

    出院患者病歷總數

    說明:1.住院病案管理人員是指專職從事住院病歷回收、

    整理、掃描、裝訂、歸檔、復印、借閱、編碼、統計及質量控

    制等工作的人員。

    2.實際工作總月數等于每名工作人員實際工作月數的總

    和(下同)。

    指標二、門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數

    (MER-HR-02)

    定義:單位時間內,每名門診病案管理人員每月平均負擔

    的門診患者病歷數。

    計算公式:

    門診病案管理人員月均負擔門診患者病歷數=同期門診病案管理人員 實際工作總月數

    門診患者病歷總數

    說明:1.門診病案管理人員是指專職從事門診病案資料整

    理、裝訂、歸檔、復印、借閱、編碼、統計及質量控制等工作

    的人員。

    2

    2.門診患者病歷總數按同期門診實際診療人次計算。

    指 標 三 、 病 案 編 碼 人 員 月 均 負 擔 出 院 患 者 病 歷 數

    (MER-HR-03)

    定義:單位時間內,每名病案編碼人員每月平均負擔的出

    院患者病歷數。

    計算公式:

    病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數=同期病案編碼人員實際工作總月數

    出院患者病歷總數

    說明:病案編碼人員是指對出院病歷病案首頁各數據項進

    行信息錄入,包括對疾病、手術操作信息進行 ICD 編碼及審核

    等工作的專業技術人員。

    二、病歷書寫時效性指標

    指標四、入院記錄 24 小時內完成率(MER-TL-01)

    定義:單位時間內,入院記錄在患者入院24小時內完成的

    住院患者病歷數占同期住院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    入院記錄24小時內完成率= 同期住院患者病歷總數

    入院記錄在患者入院24小時內完成的住院患者病歷數 ×100%

    指標五、手術記錄24小時內完成率(MER-TL-02)

    定義:單位時間內,手術記錄在術后24小時內完成的住院

    患者病歷數占同期住院手術患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    手術記錄 24 小時內完成率= 同期住院手術患者病歷總數

    手術記錄在術后24小時內完成的住院患者病歷數 ×100%

    指標六、出院記錄24小時內完成率(MER-TL-03)

    3

    定義:單位時間內,出院記錄在患者出院后24小時內完成

    的病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    出院記錄 24 小時內完成率= 同期出院患者病歷總數

    出院記錄在患者出院后 24小時內完成的病歷數

    ×100%

    指標七、病案首頁24小時內完成率(MER-TL-04)

    定義:單位時間內,病案首頁在患者出院后24小時內完成

    的病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    病案首頁 24 小時內完成率= 同期出院患者病歷總數

    病案首頁在患者出院后24小時內完成的病歷數 ×100%

    三、重大檢查記錄符合率

    指標八、CT/MRI檢查記錄符合率(MER-ME-01)

    定義:單位時間內,CT/MRI檢查醫囑、報告單、病程記錄

    相對應的住院患者病歷數占接受CT/MRI檢查的住院患者病歷

    總數的比例。

    計算公式:

    CT/MRI 檢查記錄符合率= 同期接受 檢查的住院病歷總數

    檢查醫囑、報告單、病程記錄相對應的住院病歷數

    CT MRI

    CT MRI

    /

    / ×100%

    說明:CT/MRI 檢查醫囑、報告單、病程記錄相對應是指在

    接受 CT/MRI 檢查的住院患者病歷中,CT/MRI 相關醫囑、報告

    單完整,檢查結果及分析在病程記錄中有相應記錄。

    指標九、病理檢查記錄符合率(MER-ME-02)

    定義:單位時間內,手術記錄、病理檢查報告單、病程記

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    錄相對應的住院患者病歷數占同期開展病理檢查的住院患者

    病歷總數的比例。

    計算公式:

    病理檢查記錄符合率= 同期開展病理檢查的住院患者病歷總數

    手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數×100%

    說明:手術記錄、病理檢查報告單、病程記錄相對應是指

    在開展病理檢查的住院患者病歷中,病理檢查報告單完整,取

    材情況和病理結果分別在手術記錄、病程記錄中有相應記錄。

    指標十、細菌培養檢查記錄符合率(MER-ME-03)

    定義:單位時間內,細菌培養檢查的醫囑、報告單、病程

    記錄相對應的住院患者病歷數占同期開展細菌培養檢查的住

    院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    細菌培養檢查記錄符合率= 同期開展細菌培養檢查的住院患者病歷總數

    細菌培養檢查的醫囑、報告單、病程記錄相對應的住院患者病歷數×100%

    說明:細菌培養檢查的醫囑、報告單、病程記錄相對應是

    指在開展細菌培養檢查的住院患者病歷中,細菌培養檢查相關

    醫囑、報告單完整,培養結果及分析在病程記錄中有相應記錄。

    四、診療行為記錄符合率

    指標十一、抗菌藥物使用記錄符合率(MER-D&T-01)

    定義:單位時間內,抗菌藥物使用醫囑、病程記錄相對應

    的住院患者病歷數占同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數

    的比例。

    計算公式:

    5

    抗菌藥物使用記錄符合率= 同期使用抗菌藥物的住院患者病歷總數

    抗菌藥物使用醫囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數 ×100%

    說明:1.抗菌藥物使用醫囑、病程記錄相對應是指在使用

    抗菌藥物治療的住院患者病歷中,抗菌藥物使用相關醫囑單完

    整,使用情況在病程記錄中有相應記錄。

    2.抗菌藥物的范圍見《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛

    生部令第 84 號)。

    指標十二、惡性腫瘤化學治療記錄符合率(MER-D&T-02)

    定義:單位時間內,惡性腫瘤化學治療醫囑、病程記錄相

    對應的住院患者病歷數占同期接受惡性腫瘤化學治療的住院

    患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    惡性腫瘤化學治療記錄符合率= 同期接受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷總數

    惡性腫瘤化學治療醫囑、病程記錄相對應的住院患者病歷數 ×100%

    說明:惡性腫瘤化學治療醫囑、病程記錄相對應是指在接

    受惡性腫瘤化學治療的住院患者病歷中,化學治療醫囑完整,

    治療情況在病程記錄中有相應記錄。

    指標十三、惡性腫瘤放射治療記錄符合率(MER-D&T-03)

    定義:單位時間內,惡性腫瘤放射治療醫囑(治療單)、

    病程記錄相對應的住院患者病歷數占同期接受惡性腫瘤放射

    治療的住院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    惡性腫瘤放射治療記錄符合率= 同期開展惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷總數

    惡性腫瘤放射治療醫囑(治療單)、病程記錄相對應的住院患者病歷數 ×100%

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    說明:惡性腫瘤放射治療醫囑(治療單)、病程記錄相對

    應是指在接受惡性腫瘤放射治療的住院患者病歷中,放射治療

    醫囑(治療單)完整,治療情況在病程記錄中有相應記錄。

    指標十四、手術相關記錄完整率(MER-D&T-04)

    定義:單位時間內,手術相關記錄完整的住院手術患者病

    歷數占同期住院手術患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    手術相關記錄完整率= 同期住院手術患者病歷總數

    手術相關記錄完整的住院手術患者病歷數 ×100%

    說明:手術相關記錄完整是指在接受手術治療的住院患者

    病歷中,手術醫囑、術前討論結論、手術記錄、手術安全核查

    表等手術相關內容符合《醫療質量安全核心制度要點》(國衛

    醫發〔2018〕8 號)《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕

    11 號)等文件要求。

    指標十五、植入物相關記錄符合率(MER-D&T-05)

    定義:單位時間內,植入物相關記錄符合的住院患者病歷

    數占同期使用植入物的住院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    植入物相關記錄符合率= 同期使用植入物的住院患者病歷總數

    植入物相關記錄符合的住院患者病歷數×100%

    說明:植入物相關記錄符合是指植入物條形碼齊全,植入

    物種類和數量等情況在手術記錄或病程記錄中有相應記錄。

    指標十六、臨床用血相關記錄符合率(MER-D&T-06)

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    定義:單位時間內,臨床用血相關記錄符合的住院患者病

    歷數占同期存在臨床用血的住院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    臨床用血相關記錄符合率= 同期存在臨床用血的住 院患者病歷總數

    臨床用血相關記錄符合 的住院患者病歷數 ×100%

    說明:臨床用血相關記錄符合是指輸血知情同意書、醫囑、

    輸血記錄單等相關內容符合《病歷書寫基本規范》(衛醫政發

    〔2010〕11 號)《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部令第

    85 號)等文件要求。

    指標十七、醫師查房記錄完整率(MER-D&T-07)

    定義:單位時間內,醫師查房記錄完整的住院患者病歷數

    占同期住院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    醫師查房記錄完整率= 同期住院患者病歷總數

    醫師查房記錄完整的住院患者病歷數 ×100%

    說明:醫師查房記錄完整是指醫師查房記錄符合《醫療質

    量安全核心制度要點》(國衛醫發〔2018〕8 號)《病歷書寫基

    本規范》(衛醫政發〔2010〕11 號)要求。

    指標十八、患者搶救記錄及時完成率(MER-D&T-08)

    定義:單位時間內,搶救記錄及時完成的住院患者病歷數

    占同期接受搶救的住院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    患者搶救記錄及時完成率= 同期接受搶救的住院患者病歷總數

    搶救記錄及時完成的住院患者病歷數×100%

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    說明:搶救記錄及時完成是指搶救記錄的書寫時限和內容

    符合《醫療質量安全核心制度要點》(國衛醫發〔2018〕8 號)

    《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11 號)要求。

    五、病歷歸檔質量指標

    指標十九、出院患者病歷 2 日歸檔率(MER-TQ-01)

    定義:單位時間內,2個工作日內完成歸檔的出院患者病

    歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    出院患者病歷 2 日歸檔率= 同期出院患者病歷總數

    2個工作日內完成歸檔的出院患者病歷數 ×100%

    指標二十、出院患者病歷歸檔完整率(MER-TQ-02)

    定義:單位時間內,歸檔病歷內容完整的出院患者病歷數

    占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    出院患者病歷歸檔完整率= 同期出院患者病歷總數

    歸檔病歷內容完整的出院患者病歷數 ×100%

    說明:病歷內容完整是指歸檔病歷內容符合《病歷書寫基

    本規范》(衛醫政發〔2010〕11 號)要求。

    指標二十一、主要診斷填寫正確率(MER-TQ-03)

    定義:單位時間內,病案首頁中主要診斷填寫正確的出院

    患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    主要診斷填寫正確率= 同期出院患者病歷總數

    病案首頁中主要診斷填 寫正確的出院患者病歷 數 ×100%

    說明:主要診斷填寫正確是指主要診斷填寫符合《衛生部

    9

    關于修訂住院病案首頁的通知》(衛醫政發[2011]84 號)《國家

    衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范

    (暫行)》(國衛辦醫發[2016]24 號)要求。

    指標二十二、主要診斷編碼正確率(MER-TQ-04)

    定義:單位時間內,病案首頁中主要診斷編碼正確的出院

    患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    主要診斷編碼正確率= 同期出院患者病歷總數

    病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數 ×100%

    說明:主要診斷編碼正確是指主要診斷編碼符合國家統一

    發布的最新的《疾病分類與代碼國家臨床版》要求。

    指標二十三、主要手術填寫正確率(MER-TQ-05)

    定義:單位時間內,病案首頁中主要手術填寫正確的出院

    患者病歷數占同期出院手術患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    主要手術填寫正確率= 同期出院手術患者病歷 總數

    病案首頁中主要手術填 寫正確的出院患者病歷 數 ×100%

    說明:主要手術操作填寫正確是指主要手術填寫符合《衛

    生部關于修訂住院病案首頁的通知》(衛醫政發﹝2011﹞84 號)

    《國家衛生計生委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質

    量規范(暫行)》(國衛辦醫發﹝2016﹞24 號)相關要求。

    指標二十四、主要手術編碼正確率(MER-TQ-06)

    定義:單位時間內,病案首頁中主要手術編碼正確的出院

    患者病歷數占同期出院手術患者病歷總數的比例。

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    計算公式:

    主要手術編碼正確率= 同期出院手術患者病歷總數

    病案首頁中主要手術編碼正確的出院患者病歷數 ×100%

    說明:主要手術編碼正確是指主要手術編碼符合國家統一

    發布的最新的《手術操作與分類代碼國家臨床版》有關要求。

    指標二十五、不合理復制病歷發生率(MER-TQ-07)

    定義:單位時間內,出現不合理復制病歷內容的出院患者

    病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    不合理復制病歷發生率= 同期出院患者病歷總數

    出現不合理復制病歷內容的出院患者病歷數 ×100%

    說明:不合理復制病歷內容是指首次病程記錄病例特點與

    入院記錄、現病史完全相同;擬診討論部分重復病例特點;2

    次以上病程記錄完全相同;同科同種疾病擬診討論內容完全相

    同。

    指標二十六、知情同意書規范簽署率(MER-TQ-08)

    定義:單位時間內,規范簽署知情同意書的出院患者病歷

    數占同期存在知情同意書簽署的出院患者病歷總數的比例。

    計算公式:

    知情同意書規范簽署率=同期存在知情同意書簽署的出院患者病歷總數

    規范簽署知情同意書的出院患者病歷數 ×100%

    說明:規范簽署知情同意書是指病歷中各類知情同意書簽

    署符合《病歷書寫基本規范》(衛醫政發〔2010〕11 號)《醫

    療糾紛預防和處置條例》(中華人民共和國國務院令 第 701

    號)有關規定。

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    指標二十七、甲級病歷率(MER-TQ-09)

    定義:單位時間內,甲級出院患者病歷數占同期出院患者

    病歷總數的比例。

    計算公式:甲級病歷率=同期出院患者病歷總數

    甲級出院患者病歷數 ×100%


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