登錄 / 注冊
移動端
    當前位置:首頁 > 熱點發布
    三級醫院評審標準 (2020 年版)
    0
    發布時間:2021-03-03 瀏覽數:818

    三級醫院評審標準 (2020 年版) 

    三級醫院評審標準2020版.pdf

    1 三級醫院評審標準(2020 年版)說明 《三級綜合醫院評審標準(2011 年版)》公布實施 9 年以 來,在指導各地加強評審標準管理、規范評審行為、引導醫院 自我管理和健康可持續發展等方面發揮了重要作用。為落實國 務院行政審批制度改革要求,進一步充分發揮醫院評審工作在 推動醫院落實深化醫藥衛生體制改革、健全現代醫院管理制度、 提高管理水平的導向和激勵作用,助力分級診療體系建設,提 高醫院分級管理的科學化、規范化和標準化水平,努力實現“三 個轉變、三個提高”,在總結前期工作經驗的基礎上,按照“繼 承、發展、創新,兼顧普遍適用與??铺攸c”的原則,制定本 標準。 本標準共 3 個部分 101 節,設置 448 條標準和監測指標。 適用于三級醫院,二級醫院可參照使用。 第一部分為前置要求部分。共設 3 節 25 條評審前置條款。 醫院在評審周期內發生一項及以上情形的,延期一年評審。延 期期間原等次取消,按照“未定等”管理。旨在進一步發揮醫 院評審工作對于推動醫院落實相關法律法規制度要求和改革政 策的杠桿作用。 第二部分為醫療服務能力與質量安全監測數據部分。共設 74 節 240 條監測指標。內容包括醫院資源配置、質量、安全、 服務、績效等指標監測、DRG 評價、單病種和重點醫療技術質 控等日常監測數據,數據統計周期為全評審周期。本部分在評 2 審綜合得分中的權重不低于 60%。指導各地由以現場檢查、主 觀定性、集中檢查為主的評審形式向以日常行為、客觀指標、 定量評價為主的評審工作模式轉變。引導醫院重視日常質量管 理和績效,減少突擊迎檢沖動。各省可根據本地區信息化程度 和相關數據監測基礎性工作情況,酌情調整相關數據監測內容 和范圍,所占權重不變。對于“第四章 單病種(術種)質量控 制指標”和“第五章 重點醫療技術臨床應用質量控制指標”, 各省級衛生健康行政部門可根據評審醫院級別、類別選擇部分 相關病種(術種)納入評審內容。其中限制類醫療技術僅限于 開展此類技術的醫院,未開展的不納入評審范圍。 第三部分為現場檢查部分。共設 24 節 183 條。用于對三級 醫院實地評審以及醫院自我管理和持續改進。本部分在評審綜 合得分中的權重不高于 40%。與前版實地評審內容 354 條相比 較,此次進行了較大幅度壓縮。旨在最大限度減少實地評審工 作量,提高工作效率;努力降低評審人員主觀評價偏倚,提升 標準可操作性和評審結果客觀性。 本標準中引用的疾病名稱與 ICD-10 編碼采用我委發布的 《疾病分類與代碼國家臨床版 2.0》(國衛辦醫函〔2019〕371 號)。手術名稱與 ICD-9-CM-3 編碼采用我委發布的《手術操作 分類代碼國家臨床版 2.0》(國衛辦醫函〔2019〕371 號)。

     3 第一部分 前置要求 ? 依法設置與執業 ? 公益性責任和行風誠信 ? 安全管理與重大事件

     一、依法設置與執業 (一)醫院規模和基本設置未達到《醫療機構管理條例》 《醫療機構基本標準(試行)》所要求的醫院標準。 (二)違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進 法》《醫療機構管理條例》,偽造、變造、買賣、出租、出借 《醫療機構執業許可證》;醫院命名不符合《醫療機構管理 條例實施細則》等有關規定,未按時校驗、拒不校驗或有暫 緩校驗記錄,擅自變更診療科目或有診療活動超出診療科目 登記范圍;政府舉辦的醫療衛生機構與其他組織投資設立非 獨立法人資格的醫療衛生機構;醫療衛生機構對外出租、承 包醫療科室;非營利性醫療衛生機構向出資人、舉辦者分配 或變相分配收益。 (三)違反《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構 管理條例》《護士條例》,使用非衛生技術人員從事醫療衛生 技術工作。 (四)違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫療器械 4 監督管理條例》,違法違規采購或使用藥品、設備、器械、 耗材開展診療活動,造成嚴重后果;未經許可配置使用需要 準入審批的大型醫用設備。 (五)違反《中華人民共和國母嬰保健法》,未取得母 嬰保健技術服務執業許可證開展相關母嬰保健技術。 (六)違反《人體器官移植條例》,買賣人體器官或者 從事與買賣人體器官有關的活動,未經許可開展人體器官獲 取與移植技術。 (七)違反《中華人民共和國獻血法》,非法采集血液, 非法組織他人出賣血液,出售無償獻血的血液。 (八)違反《中華人民共和國傳染病防治法》,造成傳 染病傳播、流行或其他嚴重后果;或其他重大醫療違規事件, 造成嚴重后果或情節嚴重;衛生健康行政部門或監督執法機 構近兩年來對其進行傳染病防治分類監督綜合評價為重點 監督單位(以兩年來最近一次評價結果為準)。 (九)違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處 理條例》,篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料,造成嚴重后 果。 (十)違反《醫療技術臨床應用管理辦法》,將未通過 技術評估與倫理審查的醫療新技術、禁止類醫療技術應用于 臨床,造成嚴重后果。 (十一)違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制 5 毒化學品管理條例》《處方管理辦法》,違規購買、儲存、調 劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品,使用未 取得處方權的人員或被取消處方權的醫師開具處方,造成嚴 重后果。 (十二)違反《放射診療管理規定》,未取得放射診療 許可從事放射診療工作,造成嚴重后果。 (十三)違反《中華人民共和國職業病防治法》,未依 法開展職業健康檢查或職業病診斷、未依法履行職業病與疑 似職業病報告等法定職責,造成嚴重后果。 (十四)違反《中華人民共和國廣告法》《醫療廣告管 理辦法》,違規發布醫療廣告,情節嚴重。 (十五)其他重大違法、違規事件,造成嚴重后果或情 節嚴重。

     二、公益性責任和行風誠信 (一)應當完成而未完成對口支援、中國援外醫療隊、 突發公共事件醫療救援、公共衛生任務等政府指令性工作。 (二)應當執行而未執行國家基本藥物制度和分級診療 政策。 (三)醫院領導班子發生 3 起以上嚴重職務犯罪或嚴重 違紀事件,或醫務人員發生 3 起以上違反《醫療衛生行風建 設“九不準”》的群體性事件(≥3 人/起),造成重大社會影 響。

     6 (四)發生重大價格或收費違法事件,以及惡意騙取醫 ?;?。 (五)違反《中華人民共和國統計法》《醫療質量管理 辦法》《醫學科研誠信和相關行為規范》相關要求,提供、 報告虛假住院病案首頁等醫療服務信息、統計數據、申報材 料和科研成果,情節嚴重。

     三、安全管理與重大事件 (一)發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛 生健康行政部門判定的重大醫療事故。 (二)發生重大醫院感染事件,造成嚴重后果。 (三)發生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等 被通報或處罰的重大安全事故。 (四)發生瞞報、漏報重大醫療過失事件的行為。 (五)發生大規模醫療數據泄露或其他重大網絡安全事 件,造成嚴重后果。

     7 第二部分 醫療服務能力與質量安全監測數據 ? 資源配置與運行數據指標 ? 醫療服務能力與醫院質量安全指標 ? 重點專業質量控制指標 ? 單病種(術種)質量控制指標 ? 重點醫療技術臨床應用質量控制指標 第一章 資源配置與運行數據指標 (數據來源:衛生資源統計年報及相關報表) 一、床位配置 (一)核定床位數 (二)實際開放床位數 (三)平均床位使用率 二、衛生技術人員配備 (一)衛生技術人員數與開放床位數比 (二)全院護士人數與開放床位數比 (三)病區護士人數與開放床位數比 (四)醫院感染管理專職人員數與開放床位數比 三、相關科室資源配置 (一)急診醫學科

     8 1.固定急診醫師人數占急診在崗醫師人數的比例 2.固定急診護士人數占急診在崗護士人數的比例 (二)重癥醫學科 1.重癥醫學科開放床位數占醫院開放床位數的比例 2.重癥醫學科醫師人數與重癥醫學科開放床位數比 3.重癥醫學科護士人數與重癥醫學科開放床位數比 (三)麻醉科 1.麻醉科醫師數與手術間數比 2.麻醉科醫師數與日均全麻手術臺次比 (四)中醫科 1.中醫科開放床位數占醫院開放床位數的比例 2.中醫科中醫類別醫師人數與中醫科開放床位數比 3.中醫科護士人數與中醫科開放床位數比 (五)康復醫學科 1.康復科開放床位數占醫院開放床位數的比例 2.康復科醫師人數與康復科開放床位數比 3.康復科康復師人數與康復科開放床位數比 4.康復科護士人數與康復科開放床位數比 (六)感染性疾病科 1.固定醫師人數占感染性疾病科在崗醫師人數的比例 2.固定護士人數占感染性疾病科在崗護士人數的比例 3.感染性疾病科開放床位數占醫院開放床位數的比例 9 4.可轉換感染性疾病床位數占醫院開放床位數的比例 四、運行指標 (一)相關手術科室年手術人次占其出院人次比例 (二)開放床位使用率 (三)人員支出占業務支出的比重 五、科研指標 (一)新技術臨床轉化數量 (二)取得臨床相關國家專利數量 第二章 醫療服務能力與醫院質量安全指標 數據來源: (1)國家醫療質量管理與控制信息網(NCIS) (2)全國醫院質量監測系統(HQMS) (3)各省級相關數據收集系統 一、醫療服務能力 (一)收治病種數量(ICD-10 四位亞目數量) (二)住院術種數量(ICD-9-CM-3 四位亞目數量) (三)DRG-DRGs 組數 (四)DRG-CMI (五)DRG 時間指數 (六)DRG 費用指數 10 二、醫院質量指標 (一)年度國家醫療質量安全目標改進情況 (二)患者住院總死亡率 (三)新生兒患者住院死亡率 (四)手術患者住院死亡率 (五)住院患者出院后 0-31 天非預期再住院率 (六)手術患者術后 48 小時/31 天內非預期重返手術室 再次手術率 (七)ICD 低風險病種患者住院死亡率(第一診斷為以 下編碼的患者,可以同時存在其他診斷) 115 個低風險病種 ICD-10(2019 v2.0)編碼如下: 序 號 ICD-10 編碼類目 病種名稱 1 A18 其他器官的結核 2 B00 皰疹病毒[單純皰疹]感染 3 B02 帶狀皰疹 4 B08 其他以皮膚和粘膜損害為特征的病毒性 感染,不可歸類在他處者 5 B18 慢性病毒性肝炎 6 C73 甲狀腺惡性腫瘤 7 D13 消化系統其他和不明確部位的良性腫瘤 8 D16 骨和關節軟骨良性腫瘤 11 9 D17 良性脂肪瘤樣腫瘤 10 D18 血管瘤和淋巴管瘤,任何部位 11 D24 乳房良性腫瘤 12 D25 子宮平滑肌瘤 13 D27 卵巢良性腫瘤 14 D36 其他和未特指部位的良性腫瘤 15 D50 缺鐵性貧血 16 D69 紫癜和其他出血性情況 17 E05 甲狀腺毒癥(甲狀腺功能亢進癥) 18 E07 甲狀腺的其他疾患 19 E10 胰島素依賴型糖尿病 20 E11 非胰島素依賴型糖尿病 21 G40 癲癇 22 G45 短暫性大腦缺血性發作和相關的綜合征 23 H02 眼瞼的其他疾患 24 H1l 結膜的其他疾患 25 H25 老年性白內障 26 H26 其他白內障 27 H33 視網膜脫離和斷裂 28 H40 青光眼 29 H81 前庭功能疾患 30 H91 其他聽覺喪失 12 31 I10 特發性(原發性)高血壓 32 I20 心絞痛 33 I47 陣發性心動過速 34 I70 動脈粥樣硬化 35 I80 靜脈炎和血栓性靜脈炎 36 I83 下肢靜脈曲張 37 I84 痔 38 I86 其他部位的靜脈曲張 39 I87 靜脈的其他疾患 40 J04 急性喉炎和氣管炎 41 J06 多發性和未特指部位的急性上呼吸道感 染 42 J20 急性支氣管炎 43 J21 急性細支氣管炎 44 J32 慢性鼻竇炎 45 J33 鼻息肉 46 J34 鼻和鼻竇的其他疾患 47 J35 扁桃體和腺樣體慢性疾病 48 J38 聲帶和喉疾病,不可歸類在他處者 49 J40 支氣管炎,未特指為急性或慢性 50 J45 哮喘 51 K11 涎腺疾病 13 52 K12 口炎和有關損害 53 K21 胃-食管反流性疾病 54 K22 食管的其他疾病 55 K25 胃潰瘍 56 K29 胃炎和十二指腸炎 57 K31 胃和十二指腸的其他疾病 58 K35 急性闌尾炎 59 K40 腹股溝疝 60 K52 其他非感染性胃腸炎和結腸炎 61 K60 肛門及直腸區的裂和瘺 62 K61 肛門和直腸區膿腫 63 K63 腸的其他疾病 64 K80 膽石癥 65 L08 皮膚和皮下組織其他局部感染 66 M06 其他類風濕性關節炎 67 M13 其他關節炎 68 M17 膝關節病 69 M47 脊椎關節強硬 70 M48 其他脊椎病 71 M51 其他椎間盤疾患 72 M79 其他軟組織疾患,不可歸類在他處者 73 M87 骨壞死 14 74 N02 復發性和持續性血尿 75 N04 腎病綜合征 76 N10 急性腎小管-間質腎炎 77 N13 梗阻性和反流性尿路病 78 N20 腎和輸尿管結石 79 N40 前列腺增生 80 N43 鞘膜積液和精子囊腫 81 N45 睪丸炎和附睪炎 82 N80 子宮內膜異位癥 83 N83 卵巢、輸卵管和闊韌帶的非炎性疾患 84 O00 異位妊娠 85 O02 受孕的其他異常產物 86 O20 妊娠早期出血 87 O26 為主要與妊娠有關的其他情況給予的孕 產婦醫療 88 O35 為已知或可疑胎兒異常和損害給予的孕 產婦醫療 89 O36 為其他已知或可疑的胎兒問題給予的孕 產婦醫療 90 O42 胎膜早破 91 O47 假臨產 92 O60 早產 15 93 O69 產程和分娩并發臍帶并發癥 94 O80 單胎順產 95 O82 經剖宮產術的單胎分娩 96 O99 可歸類在他處的孕產婦的其他疾病并發 于妊娠、分娩和產褥期 97 P23 先天性肺炎 98 P59 其他和未特指原因所致的新生兒黃疸 99 P91 新生兒的其他大腦障礙 100 Q35 腭裂 101 R42 頭暈和眩暈 102 R56 驚厥,不可歸類在他處者 103 S00 頭部淺表損傷 104 S22 肋骨、胸骨和胸部脊柱骨折 105 S42 肩和上臂骨折 106 S52 前臂骨折 107 S62 在腕和手水平的骨折 108 S82 小腿(包括踝)骨折 109 S83 膝關節和韌帶脫位、扭傷和勞損 110 T14 身體未特指部位的損傷 111 T18 消化道內異物 112 Z34 正常妊娠監督 113 Z47 其他矯形外科的隨診醫療 16 114 Z48 其他手術的隨診醫療 115 Z51 其他醫療照顧 (八)DRGs 低風險組患者住院死亡率 三、醫療安全指標(年度醫院獲得性指標) (一)手術患者手術后肺栓塞發生例數和發生率 ICD-10 編碼:I26.9 的手術出院患者 (二)手術患者手術后深靜脈血栓發生例數和發生率 ICD-10 編碼:I80.2,I82.8 的手術出院患者 (三)手術患者手術后敗血癥發生例數和發生率 ICD-10 編碼:A40.0 至 A40.9,A41.0 至 A41.9,T81.411 的手術出院患者 (四)手術患者手術后出血或血腫發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T81.0 的手術出院患者 (五)手術患者手術傷口裂開發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T81.3 的手術出院患者 (六)手術患者手術后猝死發生例數和發生率 ICD-10 編碼:R96.0,R96.1,I46.1 的手術出院患者 (七)手術患者手術后呼吸衰竭發生例數和發生率 ICD-10 編碼:J96.0,J96.1,J96.9 的手術出院患者 (八)手術患者手術后生理/代謝紊亂發生例數和發生 率 17 ICD-10 編碼:E89.0 至 E89.9 的手術出院患者 (九)與手術/操作相關感染發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T81.4 的手術出院患者 (十)手術過程中異物遺留發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T81.5,T81.6 的手術出院患者 (十一)手術患者麻醉并發癥發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T88.2 至 T88.5 的手術出院患者 (十二)手術患者肺部感染與肺機能不全發生例數和發 生率 ICD-10 編碼:J95.1 至 J95.9,J98.4 的手術出院患者 (十三)手術意外穿刺傷或撕裂傷發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T81.2 的手術出院患者 (十四)手術后急性腎衰竭發生例數和發生率 ICD-10 編碼:N17.0 至 N17.9,N99.0 的手術出院患者 (十五)各系統/器官術后并發癥發生例數和發生率 1.消化:K91.0 至 K91.9 的手術出院患者 2.循環:I97.0,I97.1,I97.8,I97.9 的手術出院患者 3.神經:G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,I60 至 I64 的手術出院患者 4.眼和附器:H59.0,H59.8,H59.9 的手術出院患者 5.耳和乳突:H95.0,H95.1,H95.8,H95.9 的手術出院 患者 18 6.肌肉骨骼:M96.0 至 M96.9 的手術出院患者 7.泌尿生殖:N98.0 至 N98.3,N98.8,N98.9,N99.0 至 N99.9 的手術出院患者 8.口腔:K11.4,S04.3,S04.5,T81.2 的手術出院患者 (十六)植入物的并發癥(不包括膿毒癥)發生例數和 發生率 1.心臟和血管:T82.0 至 T82.9 的手術出院患者 2.泌尿生殖道:T83.0 至 T83.9 的手術出院患者 3.骨科:T84.0 至 T84.9 的手術出院患者 4.其他:T85.0 至 T85.9 的手術出院患者 (十七)移植的并發癥發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T86.0 至 T86.9 的手術出院患者 (十八)再植和截肢的并發癥發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T87.0 至 T87.6 的手術出院患者 (十九)介入操作與手術后患者其他并發癥發生例數和 發生率 ICD-10 編碼:T81.1,T81.7,T81.8,T81.9 的介入操 作及手術出院患者 (二十)新生兒產傷發生例數和發生率 ICD-10 編碼:P10.0 至 P10.9,P11.0 至 P11.9,P12.0 至 P12.9,P13.0 至 P13.9,P14.0 至 P14.9,P15.0 至 P15.9, A33 的新生兒 19 (二十一)陰道分娩產婦產程和分娩并發癥發生例數和 發生率 ICD-10 編碼:O70.1,O70.2,O70.3,O70.9,O71.0 至 O71.9,O72.0,O72.1,O72.2,O72.3,O73.0,O73.1,O74.0 至 O74.9,O75.0 至 O75.9,O86.0 至 O86.8,O87.0 至 O87.9, O88.0 至 O88.8,O89.0 至 O89.9,O90.1 至 O90.9,A34 的陰 道分娩產婦 (二十二)剖宮產分娩產婦產程和分娩并發癥發生例數 和發生率 ICD-10 編碼:O71.0 至 O71.9,O72.0,O72.1,O72.2, O72.3,O73.0,O73.1,O74.0 至 O74.9,O75.0 至 O75.9, O86.0 至 O86.8,O87.0 至 O87.9,O88.0 至 O88.8,O89.0 至 O89.9,O90.1 至 O90.9,O95,A34 的剖宮產分娩產婦 (二十三)2 期及以上院內壓力性損傷發生例數和發生 率 ICD-10 編碼:L89.1,L89.2,L89.3,L89.9 的出院患 者 (二十四)輸注反應發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9 的 出院患者 (二十五)輸血反應發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T80.0 至 T80.9 的輸血出院患者 20 (二十六)醫源性氣胸發生例數和發生率 ICD-10 編碼:J93.8,J93.9,J95.8,T81.218 的出院 患者 (二十七)住院患者醫院內跌倒/墜床所致髖部骨折發 生例數和發生率 ICD-10 編碼:S32.4,S32.7,S32.8,S72.0 至 S72.9, S73.0,S73.1 的出院患者 (二十八)住院 ICU 患者呼吸機相關性肺炎發生例數和 發生率 ICD-10 編碼:J95.802 的 ICU 出院患者 (二十九)住院 ICU 患者血管導管相關性感染發生例數 和發生率 ICD-10 編碼:T82.700x001 的使用血管導管 ICU 出院患 者 (三十)住院 ICU 患者導尿管相關性尿路感染發生例數 和發生率 ICD-10 編碼:T83.500x003 的使用導尿管 ICU 出院患者 (三十一)臨床用藥所致的有害效應(不良事件)發生 例數和發生率 1.全身性抗菌藥物的有害效應:Y40.0 至 Y40.9 的出院 患者 2.降血糖藥物的有害效應:Y42.3 的出院患者 21 3.抗腫瘤藥物的有害效應:Y43.1,Y43.3 的出院患者 4.抗凝劑的有害效應:Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5 的 出院患者 5.鎮痛藥和解熱藥的有害效應:Y45.0 至 Y45.9 的出院 患者 6.心血管系統用藥的有害效應:Y52.0 至 Y52.9 的出院 患者 7.X 線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應:Y57.5, Y57.6 的出院患者 (三十二)血液透析所致并發癥發生例數和發生率 ICD-10 編碼:T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7 的 血液透析出院患者 第三章 重點專業質量控制指標 數據來源: (1)國家醫療質量管理與控制信息網(NCIS) (2)全國醫院質量監測系統(HQMS) (3)各省級相關數據收集系統 一、麻醉專業醫療質量控制指標(2015 年版) (一)麻醉科醫患比 (二)各 ASA 分級麻醉患者比例 22 (三)急診非擇期麻醉比例 (四)各類麻醉方式比例 (五)麻醉開始后手術取消率 (六)麻醉后監測治療室(PACU)轉出延遲率 (七)PACU 入室低體溫率 (八)非計劃轉入 ICU 率 (九)非計劃二次氣管插管率 (十)麻醉開始后 24 小時內死亡率 (十一)麻醉開始后 24 小時內心跳驟停率 (十二)術中自體血輸注率 (十三)麻醉期間嚴重過敏反應發生率 二、重癥醫學專業醫療質量控制指標(2015 年版) (一)ICU 患者收治率和 ICU 患者收治床日率 (二)急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)≥15 分患者收治率(入 ICU24 小時內) (三)感染性休克 3h 集束化治療(bundle)完成率 (四)感染性休克 6h 集束化治療(bundle)完成率 (五)ICU 抗菌藥物治療前病原學送檢率 (六)ICU 深靜脈血栓(DVT)預防率 (七)ICU 患者預計病死率 (八)ICU 患者標化病死指數 (九)ICU 非計劃氣管插管拔管率 23 (十)ICU 氣管插管拔管后 48h 內再插管率 (十一)非計劃轉入 ICU 率 (十二)轉出 ICU 后 48h 內重返率 (十三)ICU 呼吸機相關性肺炎(VAP)發病率 (十四)ICU 血管內導管相關血流感染(CRBSI)發病率 (十五)ICU 導尿管相關泌尿系統感染(CAUTI)發病率 三、急診專業醫療質量控制指標(2015 年版) (一)急診科醫患比 (二)急診科護患比 (三)急診各級患者比例 (四)搶救室滯留時間中位數 (五)急性心肌梗死(STEMI)患者平均門藥時間及門 藥時間達標率 (六)急性心肌梗死(STEMI)患者平均門球時間及門 球時間達標率 (七)急診搶救室患者死亡率 (八)急診手術患者死亡率 (九)ROSC 成功率 (十)非計劃重返搶救室率 四、臨床檢驗專業醫療質量控制指標(2015 年版) (一)標本類型錯誤率 (二)標本容器錯誤率 24 (三)標本采集量錯誤率 (四)血培養污染率 (五)抗凝標本凝集率 (六)檢驗前周轉時間中位數 (七)室內質控項目開展率 (八)室內質控項目變異系數不合格率 (九)室間質評項目參加率 (十)室間質評項目不合格率 (十一)實驗室間比對率(用于無室間質評計劃檢驗項 目) (十二)實驗室內周轉時間中位數 (十三)檢驗報告不正確率 (十四)危急值通報率 (十五)危急值通報及時率 五、病理專業醫療質量控制指標(2015 年版) (一)每百張病床病理醫師數 (二)每百張病床病理技術人員數 (三)標本規范化固定率 (四)HE 染色切片優良率 (五)免疫組化染色切片優良率 (六)術中快速病理診斷及時率 (七)組織病理診斷及時率 25 (八)細胞病理診斷及時率 (九)各項分子病理檢測室內質控合格率 (十)免疫組化染色室間質評合格率 (十一)各項分子病理室間質評合格率 (十二)細胞學病理診斷質控符合率 (十三)術中快速診斷與石蠟診斷符合率 六、醫院感染管理醫療質量控制指標(2015 年版) (一)醫院感染發?。ɡ危┞? (二)醫院感染現患(例次)率 (三)醫院感染病例漏報率 (四)多重耐藥菌感染發現率 (五)多重耐藥菌感染檢出率 (六)醫務人員手衛生依從率 (七)住院患者抗菌藥物使用率 (八)抗菌藥物治療前病原學送檢率 (九)I 類切口手術部位感染率 (十)I 類切口手術抗菌藥物預防使用率 (十一)血管內導管相關血流感染發病率 (十二)呼吸機相關肺炎發病率 (十三)導尿管相關泌尿系感染發病率 七、臨床用血質量控制指標(2019 年版) (一)每千單位用血輸血專業技術人員數 26 (二)《臨床輸血申請單》合格率 (三)受血者標本血型復查率 (四)輸血相容性檢測項目室內質控率 (五)輸血相容性檢測室間質評項目參加率 (六)千輸血人次輸血不良反應上報例數 (七)一二級手術臺均用血量 (八)三四級手術臺均用血量 (九)手術患者自體輸血率 (十)出院患者人均用血量 八、呼吸內科專業醫療質量控制指標(2019 年版) (一)急性肺血栓栓塞癥(PTE)患者確診檢查比例 (二)急性 PTE 患者行深靜脈血栓相關檢查比例 (三)急性 PTE 患者行危險分層相關檢查比例 (四)住院期間行溶栓治療的高危急性 PTE 患者比例 (五)急性 PTE 患者住院期間抗凝治療比例 (六)急性 PTE 患者住院死亡率 (七)急性 PTE 患者住院期間發生大出血比例 (八)慢阻肺急性加重患者住院期間行動脈血氣分析比 例 (九)慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學檢查比 例 (十)慢阻肺急性加重患者住院期間心電圖檢查比例 27 (十一)慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動圖檢查 比例 (十二)慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病 原學送檢比例 (十三)慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管 擴張劑應用比例 (十四)慢阻肺急性加重患者住院死亡率 (十五)使用有創機械通氣的慢阻肺急性加重患者死亡 率 (十六)住院成人社區獲得性肺炎(CAP)患者進行 CAP 嚴重程度評估的比例 (十七)低危 CAP 患者住院比例 (十八)CAP 患者住院期間抗感染治療前病原學送檢比 例 (十九)CAP 患者住院死亡率 (二十)住院 CAP 患者接受機械通氣的比例 九、產科專業醫療質量控制指標(2019 年版) (一)剖宮產/初產婦剖宮產率 (二)陰道分娩椎管內麻醉使用率 (三)早產/早期早產率 (四)巨大兒發生率 (五)嚴重產后出血發生率 28 (六)嚴重產后出血患者輸血率 (七)孕產婦死亡活產比 (八)妊娠相關子宮切除率 (九)產后或術后非計劃再次手術率 (十)足月新生兒 5 分鐘 Apgar 評分<7 分發生率 十、神經系統疾病醫療質量控制指標(2020 年版) (一)癲癇與驚厥癲癇持續狀態 1.癲癇發作頻率記錄率 2.抗癲癇藥物規范服用率 3.抗癲癇藥物嚴重不良反應發生率 4.癲癇患者病因學檢查完成率 5.癲癇患者精神行為共患病篩查率 6.育齡期女性癲癇患者妊娠宣教執行率 7.癲癇患者擇期手術在院死亡率 8.癲癇患者術后并發癥發生率 9.癲癇患者術后病理明確率 10.癲癇手術患者出院時繼續抗癲癇藥物治療率 11.驚厥性癲癇持續狀態發作控制率 12.驚厥性癲癇持續狀態初始治療標準方案應用率 13.難治性驚厥性癲癇持續狀態患者麻醉藥物應用率 14.難治性驚厥性癲癇持續狀態患者氣管插管或機械通 氣應用率 29 15.在院驚厥性癲癇持續狀態患者腦電監測率 16.在院驚厥性癲癇持續狀態患者影像檢查率 17.在院驚厥性癲癇持續狀態患者腦脊液檢查率 18.在院期間驚厥性癲癇持續狀態患者病因明確率 19.驚厥性癲癇持續狀態患者在院死亡率 20.驚厥性癲癇持續狀態患者隨訪(出院 30 天內)死亡 率 (二)腦梗死 1.腦梗死患者神經功能缺損評估率 2.發病 24 小時內腦梗死患者急診就診 30 分鐘內完成頭 顱 CT 影像學檢查率 3.發病 24 小時內腦梗死患者急診就診 45 分鐘內臨床實 驗室檢查完成率 4.發病 4.5 小時內腦梗死患者靜脈溶栓率 5.靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時間小于 60 分鐘 的比例 6.發病 6 小時內前循環大血管閉塞性腦梗死患者血管內 治療率 7.腦梗死患者入院 48 小時內抗血小板藥物治療率 8.非致殘性腦梗死患者發病 24 小時內雙重強化抗血小 板藥物治療率 9.不能自行行走的腦梗死患者入院 48 小時內深靜脈血 30 栓預防率 10.腦梗死患者住院 7 天內血管評價率 11.住院期間腦梗死患者他汀類藥物治療率 12.住院期間合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率 13.腦梗死患者吞咽功能篩查率 14.腦梗死患者康復評估率 15.出院時腦梗死患者抗栓/他汀類藥物治療率 16.出院時合并高血壓/糖尿病/房顫的腦梗死患者降壓 /降糖藥物/抗凝治療率 17.腦梗死患者住院死亡率 18.發病 24 小時內腦梗死患者血管內治療率 19.發病 24 小時內腦梗死患者血管內治療術前影像學評 估率 20.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療 90 分鐘內 完成動脈穿刺率 21.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療 60 分鐘內 成功再灌注率 22.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療術后即刻再 通率 23.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療術中新發部 位栓塞發生率 24.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療術后癥狀性 31 顱內出血發生率 25.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療術后 90 天 mRS 評估率 26.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療術后 90 天 良好神經功能預后率 27.發病 24 小時內腦梗死患者行血管內治療術后死亡率 (三)帕金森病 1.住院帕金森病患者規范診斷率 2.住院帕金森病患者完成頭顱 MRI 或 CT 檢查率 3.住院帕金森病患者進行急性左旋多巴試驗評測率 4.住院帕金森病患者進行臨床分期的比例 5.住院帕金森病患者全面神經功能缺損評估率 6.住院帕金森病患者運動并發癥篩查率 7.住院帕金森病患者認知功能障礙篩查率 8.住院帕金森病體位性低血壓篩查率 9.合并運動并發癥的住院帕金森病患者 DBS 適應癥篩選 評估率 10.住院帕金森病患者康復評估率 11.住院帕金森病患者焦慮癥狀和抑郁癥狀篩查率 (四)頸動脈支架置入術 1.頸動脈支架置入術患者術前 mRS 評估率 2.頸動脈支架置入術患者術前頸動脈無創影像評估率 32 3.頸動脈支架置入術手術指征符合率 4.頸動脈支架置入術患者術前規范化藥物治療率 5.頸動脈支架置入術保護裝置使用率 6.頸動脈支架置入術技術成功率 7.頸動脈支架置入術并發癥發生率 8.頸動脈支架置入術患者出院規范化藥物治療率 9.頸動脈支架置入術患者卒中和死亡發生率 10.頸動脈支架置入術患者術后同側缺血性卒中發生率 (五)腦血管造影術 1.腦血管造影術(DSA)前無創影像評估率 2.腦血管造影術中非離子型對比劑應用率 3.腦血管造影術造影時相完整率 4.腦血管造影術造影陽性率 5.腦血管造影術嚴重并發癥發生率 6.腦血管造影術穿刺點并發癥發生率 7.腦血管造影術死亡率 十一、腎病專業醫療質量控制指標(2020 年版) (一)IgA 腎病 1.腎活檢患者術前檢查完成率 2.腎臟病理切片染色規范率 3.IgA 腎病患者病理分型診斷率 4.IgA 腎病患者 RAS 阻斷劑的使用率 33 5.IgA 腎病患者隨訪完成率 6.IgA 腎病患者血壓控制達標率 7.腎功能惡化率 8.治療 6 個月后 24 小時尿蛋白<1g 的患者比例 9.腎活檢嚴重并發癥發生率 10.激素、免疫抑制劑治療的嚴重并發癥發生率 (二)血液凈化技術 1.治療室消毒合格率 2.透析用水生物污染檢驗合格率 3.新入血液透析患者血源性傳染病標志物檢驗完成率 4.維持性血液透析患者血源性傳染病標志物定時檢驗 完成率 5.維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發病率 6.血液透析患者尿素清除指數(Kt/V)和尿素下降率 (URR)控制率 7.腹膜透析患者尿素清除指數(Kt/V)及總內生肌酐清 除率(Ccr)控制率 8.透析患者β2 微球蛋白定時檢驗完成率 9.血液透析患者透析間期體重增長控制率 10.維持性血液透析患者的動靜脈內瘺長期使用率 11.腹膜透析患者腹膜平衡試驗記錄定時完成率 12.腹膜透析退出患者治療時間 34 13.透析患者血常規定時檢驗率 14.透析患者血液生化定時檢驗 15.透析患者全段甲狀旁腺素(iPTH)定時檢驗完成率 16.透析患者的血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度定時檢驗 完成率 17.透析患者的血清前白蛋白定時檢驗完成率 18.透析患者的 C 反應蛋白(CRP)定時檢驗完成率 19.透析患者高血壓控制率 20.透析患者腎性貧血控制率 21.透析患者慢性腎臟病-礦物質與骨異常(CKD-MBD)指 標控制率 22.透析患者血清白蛋白控制率 十二、護理專業醫療質量控制指標(2020 年版) (一)床護比 (二)護患比 (三)每住院患者 24 小時平均護理時數 (四)不同級別護士配置占比 (五)護士離職率 (六)住院患者身體約束率 (七)住院患者跌倒發生率 (八)住院患者 2 期及以上院內壓力性損傷發生率 (九)置管患者非計劃拔管率 35 (十)導管相關感染發生率 (十一)呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率 (十二)護理級別占比 十三、藥事管理專業醫療質量控制指標(2020 年版) (一)藥學專業技術人員占比 (二)每百張床位臨床藥師人數 (三)處方審核率 (四)住院用藥醫囑審核率 (五)靜脈用藥集中調配醫囑干預率 (六)門診處方點評率 (七)門診處方合格率 (八)住院患者藥學監護率 (九)用藥錯誤報告率 (十)嚴重或新的藥品不良反應上報率 (十一)住院患者抗菌藥物使用情況 (十二)住院患者靜脈輸液使用率 (十三)住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率 (十四)急診患者糖皮質激素靜脈輸液使用率 (十五)住院患者質子泵抑制藥注射劑靜脈使用率 第四章 單病種(術種)質量控制指標 數據來源: 36 (1)國家醫療質量管理與控制信息網(NCIS) (2)全國醫院質量監測系統(HQMS) (3)國家單病種質量監測平臺 (4)各省級相關數據收集系統 注:具體指標見國家單病種質量監測平臺,病種(術種) 具體編碼如下: 一、急性心肌梗死(ST 段抬高型,首次住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:I21.0 至 I21.3,I21.9 的出院 患者 二、心力衰竭 主要診斷原發病 ICD-10 編碼:I05 至 I09,或 I11 至 I13, 或 I20 至 I21,或 I40 至 I41,或 I42 至 I43 伴第二診斷為 I50 的出院患者 三、冠狀動脈旁路移植術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:36.1 的手術出院患者 四、房顫 主要診斷 ICD-10 編碼:I48 的出院患者 五、主動脈瓣置換術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:35.0,35.2 的手術出院患 者 六、二尖瓣置換術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:35.02,35.12,35.23,35.24 37 的手術出院患者 七、房間隔缺損手術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:35.51,35.52,35.61,35.71 的手術出院患者 八、室間隔缺損手術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:35.53,35.55,35.62,35.72 的手術出院患者 九、腦梗死(首次住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:I63.0 至 I63.9 的出院患者 十、短暫性腦缺血發作 主要診斷 ICD-10 編碼:G45.0 至 G45.9 的出院患者 十一、腦出血 主要診斷 ICD-10 編碼:I61.0 至 I61.9 的出院患者 十二、腦膜瘤(初發,手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C70.0,C70.9,D32.0,D32.9, D42.9,且伴 ICD-9-CM-3 編碼:01.51,01.59 的手術出院患 者 十三、膠質瘤(初發,手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C71,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:01.52 至 01.59 的手術出院患者 十四、垂體腺瘤(初發,手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:D35.2,C75.1,D44.3,E22.0, 38 E23.6,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:07.61 至 07.69, 07.71,07.72,07.79 和 01.59 的手術出院患者 十五、急性動脈瘤性蛛網膜下腔出血(初發,手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:I60.0 至 I60.9,且伴主要手術 ICD-9-CM 編碼:01.3,02.2,02.3,38.3,38.4,38.6,39.5 的手術出院患者 十六、驚厥性癲癇持續狀態 主要診斷 ICD-10 編碼:G41.0,G41.8,G41.9 的出院患 者 十七、帕金森病 主要診斷 ICD-10 編碼:G20.x00 的出院患者 十八、社區獲得性肺炎(成人,首次住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:J13 至 J16,J18;年齡≥18 歲 的出院患者 十九、社區獲得性肺炎(兒童,首次住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:J13 至 J16,J18;2 歲≤年齡< 18 歲的出院患兒 二十、慢性阻塞性肺疾?。毙园l作,住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:J44.0,J44.1 的出院患者 二十一、哮喘(成人,急性發作,住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:J45,J46;年齡≥18 歲的出院 患者 39 二十二、哮喘(兒童,住院) 主要診斷 ICD-10 編碼:J45,J46;2 歲≤年齡<18 歲 的出院患兒 二十三、髖關節置換術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:00.7,81.51 至 81.53 的手 術出院患者 二十四、膝關節置換術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:00.80 至 00.83,81.54, 81.55 的手術出院患者 二十五、發育性髖關節發育不良(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:Q65.0 至 Q65.6,Q65.8,Q65.9, 且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼: 79.85,77.25,77.29;1 歲≤年齡≤8 歲(舊稱先天性髖關節脫位)的手術出院患兒 二十六、剖宮產 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:74.0,74.1,74.2,74.4, 74.99 的手術出院患者 二十七、異位妊娠(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:O00 開頭,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:66.01,66.02,66.62,66.95,74.30 的 手術出院患者 二十八、子宮肌瘤(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼與名稱:D25 開頭,且伴主要手術 40 ICD-9-CM-3 編碼:68.29,68.3 至 68.5,68.9 的手術出院 患者 二十九、肺癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C34 開頭,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:32.2 至 32.6,32.9 的手術出院患者 三十、甲狀腺癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C73 開頭,且伴主要手術操作 ICD-9-CM-3 編碼:06.2 至 06.5 的手術出院患者 三十一、乳腺癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C50 開頭,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:85.2 至 85.4 的手術出院患者 三十二、胃癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C16 開頭,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:43.4 至 43.9 的手術出院患者 三十三、結腸癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C18,D01.0;且伴主要手術操 作 ICD-9-CM-3 編碼:45.4, 45.73 至 45.79,45.8 的手術出 院患者 三十四、宮頸癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C53 開頭,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:67.2 至 67.4,68.4 至 68.7 的手術出院 患者 41 三十五、糖尿病腎病 主要診斷和其他診斷 ICD-10 編碼:E10 至 E14,且伴主 要操作 ICD-9-CM-3 編碼:55.23 的非產婦出院患者 三十六、終末期腎病血液透析 主要診斷ICD-10編碼:N18.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3 編碼:38.95,39.27,39.42,39.95 的血液透析患者 三十七、終末期腎病腹膜透析 主要診斷 ICD-10 編碼:N18.0,且伴主要操作 ICD-9-CM-3 編碼:54.98 的腹膜透析患者 三十八、舌鱗狀細胞癌(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:C01,C02,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:25.1 至 25.4,40.4 的手術出院患者 三十九、腮腺腫瘤(手術治療) 主要診斷ICD-10編碼:D11.0,且伴主要手術ICD-9-CM-3 編碼:26.2,26.3 伴 04.42 的手術出院患者 四十、口腔種植術 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:23.5,23.6 的門診或者 76.09,76.91,76.92,22.79 的手術出院患者 四十一、原發性急性閉角型青光眼(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:H26.2,H40.0,H40.2,H40.9 且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:10.1,10.49,10.6,10.91, 10.99,12.11,12.12,12.64,12.66,12.67,12.71 至 12.73, 42 12.79,12.83,12.85,12.87,12.91,12.92,12.99,13.19, 13.3,13.41,13.59,13.70,13.71,13.90,14.73,14.74, 14.79 的手術出院患者 四十二、復雜性視網膜脫離(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:E10.3,E11.3,E14.3,H33.0 至 H33.5,H59.8,且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:13.19, 13.3,13.41,13.42,13.43,13.59,13.64,13.65,13.69, 13.70,13.71,13.73,13.8,13.90,14.29,14.31,14.49, 14.51,14.52,14.53,14.54,14.59,14.71,14.72,14.73, 14.75,14.9 的手術出院患者 四十三、圍手術期預防感染 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼如下的手術出院患者: 1.甲狀腺葉切除術:06.2 至 06.5 2.膝半月軟骨切除術:80.6 3.晶狀體相關手術:13.0 至 13.9 4.腹股溝疝相關手術:17.11 至 17.13,17.21 至 17.24, 53.00 至 53.17 5.乳房組織相關手術:85.2 至 85.4 6.動脈內膜切除術:38.1 7.足和踝關節固定術和關節制動術:81.1 8.其他顱骨切開術:01.24 9.椎間盤切除術或破壞術:80.50 至 80.59 43 10.骨折切開復位+內固定術:03.53,21.72,76.72 至 76.79,79.30 至 79.39 11.關節脫位切開復位內固定術:76.94,79.8 12.骨內固定不伴骨折復位術及置入裝置去除:78.5 至 78.6 13.卵巢相關手術:65.2 至 65.6 14.肌腱相關手術:83.11 至 83.14 15.睪丸相關手術:62.0 至 62.9 16.陰莖相關手術:64.0 至 64.4 17.室間隔缺損修補術:35.62 18.房間隔缺損修補術:35.61 19.髖關節置換術:00.7,81.51 至 81.53 20.膝關節置換術:00.80 至 00.83,81.54,81.55 21.冠狀動脈旁路移植術:36.1 22.剖宮產:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 四十四、圍手術期預防深靜脈血栓栓塞 主要手術 ICD-9-CM-3 編碼如下的手術出院患者: 1.閉合性心臟瓣膜切開術:35.00 至 35.04 2.心臟瓣膜切開和其他置換術:35.20 至 35.28 3.脊柱頸融合術:81.04 至 81.08 4.脊柱再融合術:81.34 至 81.38 5.胃部分切除術伴胃十二指腸吻合術:43.6 44 6.胃部分切除術伴胃空腸吻合術:43.7 7.其他胃部分切除術:43.8 8.胃全部切除術:43.9 9.開放性和其他部分大腸切除術:45.7 10.腹會陰直腸切除術:48.5 11.直腸其他切除術:48.6 12.肝葉切除術:50.3 13.部分腎切除術:55.4 14.全部腎切除術:55.5 15.部分膀胱切除術:57.6 16.全部膀胱切除術:57.7 17.卵巢病損或卵巢組織的局部切除術或破壞術:65.2 18.單側卵巢切除術:65.3 19.單側輸卵管-卵巢切除術:65.4 20.雙側卵巢切除術:65.5 21.雙側輸卵管-卵巢切除術:65.6 22.子宮病損或組織的切除術或破壞術:68.2 23.經腹子宮次全切除術:68.3 24.經腹子宮全部切除術:68.4 25.陰道子宮切除術:68.5 26.經腹根治性子宮切除術:68.6 27.根治性陰道子宮切除術:68.7 45 28.盆腔臟器去除術:68.8 29.髖關節置換術:00.7,81.51 至 81.53 30.膝關節置換術:00.80 至 00.83,81.54,81.55 31.冠狀動脈旁路移植術:36.1 四十五、住院精神疾病 主要診斷 ICD-10 編碼:F00-F99 的出院患者 四十六、中高危風險患者預防靜脈血栓栓塞癥 需要落實預防靜脈血栓措施的重點患者: 1.入住 ICU 的患者 2.中高危風險患者 四十七、感染性休克早期治療 主要診斷/其他診斷 ICD-10 編碼:A02.1,A22.7,A32.7, A40.1 至 A40.9,A41.0 至 A41.9,A42.7,A54.8,B37.7, R57.2 的出院患者 四十八、兒童急性淋巴細胞白血?。ǔ跏颊T導化療) 主要診斷ICD-10編碼:C91.0,且伴主要操作ICD-9-CM-3 編碼:99.25 的出院患兒 四十九、兒童急性早幼粒細胞白血?。ǔ跏蓟煟? 主要診斷ICD-10編碼:C92.4,且伴主要操作ICD-9-CM-3 編碼:99.25 的出院患兒 五十、甲狀腺結節(手術治療) 主要診斷 ICD-10 編碼:D34,E04.0,E04.1,E04.2, 46 且伴主要手術 ICD-9-CM-3 編碼:06.2 至 06.5 的手術出院患 者 五十一、HBV 感染分娩母嬰阻斷 主要診斷 ICD-10 編碼:O98.4,Z22.5+O80 至 O84+Z37; 且伴①陰道分娩操作 ICD-9-CM-3 編碼 72.0 至 72.9,73.0, 73.1,73.21,73.4 至 73.6,73.9;或②剖宮產手術 ICD 9-CM-3 編碼:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 的出院患者 第五章 重點醫療技術臨床應用質量控制指標 數據來源: (1)國家醫療質量管理與控制信息網(NCIS) (2)全國醫院質量監測系統(HQMS) (3)中國人體器官分配與共享計算機系統(COTRS) (4)各器官移植專業國家質控中心相關系統 一、國家限制類醫療技術(數據來源:各省級醫療技術 臨床應用信息化管理平臺) (一)造血干細胞移植技術臨床應用質量控制指標 (2017 年版) 1.造血干細胞移植適應證符合率 2.異基因造血干細胞移植植入率 3.重度(Ⅲ-Ⅳ度)急性移植物抗宿主病發生率 4.慢性移植物抗宿主病發生率 47 5.異基因造血干細胞移植相關死亡率 6.異基因造血干細胞移植總體生存率 7.異基因造血干細胞移植無病生存率 8.平均住院日 9.平均住院費用 10.平均住院藥費 (二)同種胰島移植技術臨床應用質量控制指標(2017 年版) 1.胰島純度 2.總胰島當量 3.胰島活率 4.胰島產物微生物培養陽性率 5.胰島產物內毒素超標率 6.圍手術期并發癥發生率 7.術后死亡率 8.患者隨訪率 9.移植后有效率(1 年、3 年、5 年) (三)同種異體運動系統結構性組織移植技術臨床應用 質量控制指標(2017 年版) 1.各類來源移植物比例 2.術中移植物微生物培養陽性率 3.圍手術期并發癥發生率 48 4.移植后臨床滿意率 5.移植后影像學和電生理學評估優良率 6.微創手術比例 7.患者隨訪率 (四)同種異體角膜移植技術臨床應用質量控制指標 (2017 年版) 1.供體使用率 2.成分供體使用率 3.同種異體角膜移植成功率 4.角膜植片透明率 5.角膜原發疾病控制率 6.并發癥發生率 7.術后視力提高率 8.診斷符合率 9.患者隨訪率 10.角膜組織存活率(1 年、3 年) (五)同種異體皮膚移植技術臨床應用質量控制指標 (2017 年版) 1.深度創面比例 2.異體移植皮膚面積比例 3.異體移植皮膚成活率 4.異體移植皮膚感染率 49 5.自異體皮膚混合移植率 6.救治成功率 7.活體供體供皮區平均愈合時間 8.活體供體供皮區并發癥發生率 9.活體供體平均住院日 10.受體平均住院日 (六)性別重置技術臨床應用質量控制指標(2017 年版) 1.術中輸血率 2.術后輸血率 3.術中自體血輸注率 4.手術對象滿意度 5.術后 1 年隨訪率 6.術后 2 周內感染率 7.尿瘺發生率 8.再造尿道狹窄率 9.再造陰道狹窄率 10.直腸陰道瘺發生率 11.皮瓣壞死發生率 12.術后 1 周內死亡率 (七)質子和重離子加速器放射治療技術臨床應用質量 控制指標(2017 年版) 1.適應證符合率 50 2.病理診斷率 3.臨床 TNM 分期比例 4.MDT 執行率 5.知情同意書簽署率 6.治療方案完成率 7.不良反應發生率 8.6 個月內死亡率 9.患者隨訪率(1 年、2 年、5 年) 10.在線 IGRT 使用率 11.輸出射束精度達標率 12.輸出劑量精度達標率 13.能量精度達標率 14.放療計劃三維驗證達標率 15.設備開機率(半年、1 年) (八)放射性粒子植入治療技術臨床應用質量控制指標 (2017 年版) 1.植入指征正確率 2.術前制訂治療計劃率 3.術后放射劑量驗證率 4.術中及術后 30 天內主要并發癥發生率 5.放射性粒子植入治療有效率 6.術后 30 天內全因死亡率 51 7.患者隨訪率 8.患者術后生存率(2 個月、4 個月、半年、1 年、2 年) (九)腫瘤深部熱療和全身熱療技術臨床應用質量控制 指標(2017 年版) 1.適應證符合率 2.腫瘤熱療治療溫度和時間選擇正確率 3.圍手術期并發癥發生率 4.術后死亡率 5.實體腫瘤熱療有效率與控制率 6.實體腫瘤壞死率 7.胸(腹、盆)腔積液消退率 8.患者生活質量改善率 (十)腫瘤消融治療技術臨床應用質量控制指標(2017 年版) 1.腫瘤消融治療指征正確率 2.腫瘤消融治療完成率 3.腫瘤消融治療后臨床癥狀有效緩解率 4.腫瘤消融治療后局部病灶有效控制率 5.腫瘤消融治療后 30 天內嚴重并發癥發生率 6.腫瘤消融治療后 30 天內死亡率 7.患者隨訪率(6 月、1 年、2 年、3 年、5 年) 8.患者術后生存率(6 月、1 年、3 年、5 年) 52 9.平均住院日 (十一)心室輔助技術臨床應用質量控制指標(2017 年 版) 1.心室輔助技術應用適應證選擇正確率 2.心室輔助裝置有效撤除率 3.術后 30 天死亡率 4.心室輔助轉換心臟移植率 5.術中及術后 30 天內主要并發癥發生率 6.術后隨訪率(1 年、3 年) 7.患者術后生存率(1 年、3 年) (十二)人工智能輔助診斷技術臨床應用質量控制指標 (2017 年版) 1.診斷準確率 2.信息采集準確率 3.人工智能輔助診斷平均時間 4.人工智能輔助診斷增益率 (十三)人工智能輔助治療技術臨床應用質量控制指標 (2017 年版) 1.平均術前準備時間 2.平均手術時間 3.重大并發癥發生率 4.手術中轉率 53 5.術中設備不良事件發生率 6.術中及術后死亡率 7.各專業月手術量及人工智能輔助治療技術比例 8.平均住院日 (十四)顱頜面畸形顱面外科矯治技術臨床應用質量控 制指標(2017 年版) 1.醫患比 2.各類手術患者比例 3.正頜術前正畸比例 4.顱眶外科手術術前 CT 檢查率 5.術前計算機輔助設計系統使用率 6.意外骨折發生率 7.輸血率 8.術中自體血輸注率 9.失血性休克發生率 10.術后并發癥發生率 11.非計劃二次手術率 12.術后搶救率、術后搶救成功率 13.術中及術后死亡率 (十五)口腔頜面部腫瘤顱頜聯合根治技術臨床應用質 量控制指標(2017 年版) 1.診斷符合率 54 2.術后手術部位感染率 3.術后血腫手術探查率 4.血管危象手術探查率 5.手術探查后皮瓣成活率 6.術后腦脊液漏發生率 7.術后顱內感染發生率 8.術后全身系統嚴重并發癥發生率 9.術后搶救率、術后搶救成功率 10.術后死亡率 二、人體器官捐獻、獲取與移植技術 (一)向人體器官獲取組織報送的潛在器官捐獻者人數 與院內死亡人數比 (二)實現器官捐獻的人數與院內死亡人數比 (三)人體器官獲取組織質量控制指標 1.器官捐獻轉化率 2.平均器官產出率 3.器官捐獻分類占比 4.獲取器官利用率 5.器官病理檢查率 6.邊緣供器官比率 7.器官保存液病原菌培養陽性率 8.移植器官原發性無功能發生率 55 9.移植器官術后功能延遲性恢復發生率 (四)肝臟移植技術醫療質量控制指標(2020 年版) 1.肝癌肝臟移植指標 (1)肝癌肝臟移植受者比例 (2)單發腫瘤,直徑不超過 5cm 的肝癌肝臟移植受者 比例 (3)多發腫瘤,腫瘤數目不超過 3 個,最大直徑不超 過 3cm 的肝癌肝臟移植受者比例 2.肝臟移植手術指標 (1)冷缺血時間比例 (2)無肝期比例 (3)手術時間比例 (4)術中大出血發生率 3.術后主要并發癥指標 (1)術后早期肝功能不全(EAD)發生率 (2)術后非計劃二次手術率 (3)術后血管并發癥發生率(1 周內、1 月內、3 月內) (4)術后超急性排斥反應、急性排斥反應發生率(1 周 內、1 月內、6 月內、1 年內) (5)術后膽道并發癥發生率(1 月內、6 月內、1 年內) (6)術后耐藥菌感染發生率(1 周內、1 月內、6 月內、 1 年內) 56 4.受者術后生存指標 (1)術后早期死亡率 (2)受者術后生存率(1 年、3 年、5 年) (3)肝癌肝臟移植受者術后無瘤生存率(1 年、3 年、 5 年) 5.中國肝移植注冊系統(CLTR)數據報送質量指標 (1)數據完整度 (2)數據及時性 (3)數據真實性 (4)有效隨訪率 (5)受者失訪率 (五)腎臟移植技術醫療質量控制指標(2020 年版) 1.冷熱缺血時間 2.親屬間活體捐獻者重大并發癥發生率 3.術后 30 天內死亡率 4.移植腎功能延遲恢復發生率 5.血管并發癥發生率 6.急性排斥反應發生率 7.術后感染發生率 8.中國腎臟移植科學登記系統(CSRKT)數據報送質量 指標 (1)數據完整度 57 (2)數據及時性 (3)數據真實性 (4)受者總體隨訪質量 9.移植腎生存率 (六)心臟移植技術醫療質量控制指標(2020 年版) 1.倫理委員會決議通過率 2.術前有創肺動脈壓監測率 3.術前心肺運動試驗檢查率 4.供體心臟缺血時間小于等于 6 小時的比例 5.術中術后生命支持應用率 6.術后機械通氣時間小于等于 48 小時的比例 7.術后并發癥發病率 8.術后院內死亡率 9.術后存活率 10.中國心臟移植注冊登記數據報送質量指標 (1)數據完整度 (2)數據及時性 (3)隨訪完整度 (七)肺臟移植技術醫療質量控制指標(2020 年版) 1.肺臟移植絕對適應證占比 2.熱缺血時間≤1 分鐘(min)比例 3.冷缺血時間≤12 小時(h)比例 58 4.術中異體輸血≤1000 毫升(ml)手術比例 5.術后二次開胸率 6.術后 3 個月內感染發生率 7.術后 6 個月內氣道吻合口并發癥發生率 8.診斷符合率 9.術后(6 月、1 年、3 年、5 年、10 年)生存率 10.中國肺臟移植注冊登記數據報送質量指標 (1)數據完整度 (2)數據及時性 (3)隨訪完整度 (八)其他器官移植技術醫療質量控制指標 第三部分 現場檢查 ? 醫院功能與任務 ? 臨床服務質量與安全管理 ? 醫院管理 第一章 醫院功能與任務 一、依據醫院的功能任務,確定醫院的發展目標和中長 期發展規劃 (一)醫院的功能與任務,符合本區域衛生發展規劃。 59 (二)制定醫院中長期規劃與年度計劃,醫院規模和發 展目標與醫院的功能任務一致。 (三)醫院有承擔服務區域內急危重癥和疑難疾病診療 的設施設備、技術梯隊與處置能力。 二、堅持醫院的公益性,把社會效益放在首位,履行相 應的社會責任和義務 (四)堅持醫院的公益性,履行相應的社會責任和義務。 (五)根據《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人 民共和國食品安全法》和《突發公共衛生事件應急條例》等 相關法律法規承擔傳染病、食源性疾病的發現、救治、報告、 預防等任務。定期對全體醫務人員進行傳染病、食源性疾病 防治知識和技能培訓與處置演練。 (六)按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家處 方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定,規范醫師處方行 為,優先合理使用基本藥物。 三、促進醫療資源下沉,完成政府指令性任務 (七)加強醫聯體建設,實行分級診療,建立與實施雙 向轉診制度與相關服務流程,提升醫聯體內基層醫療機構服 務能力,促進優質醫療資源擴容和下沉。 (八)將對口支援下級醫院和支援社區衛生服務工作、 慢性病管理納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃,有實 施方案,由專人負責。 60 (九)承擔援疆援藏、健康扶貧、為下級醫院培養衛生 技術人員等政府指令性任務,制訂相關的制度、方案,并有 具體措施予以保障。 四、承擔突發公共衛生事件和重大事故災害的緊急醫療 救援與緊急救治 (十)遵守國家法律、法規,嚴格執行各級政府制定的 應急預案,按照“平戰結合、防治結合”的要求加強建設, 承擔突發公共衛生事件和重大事故災害的緊急醫療救援與 緊急救治工作。 第二章 臨床服務質量與安全管理 一、醫療質量管理體系和工作機制 (十一)有醫療質量管理體系,落實醫療質量管理主體 責任,實行醫療質量管理院、科兩級責任制。 (十二)設立醫療質量管理委員會,人員組成和職責符 合《醫療質量管理辦法》要求。醫療質量管理委員會負責承 接、配合各級質控組織開展工作,并發揮統籌協調作用。 (十三)各業務科室成立本科室醫療質量管理工作小 組,人員組成和職責符合《醫療質量管理辦法》要求。 (十四)建立健全醫療質量管理人員培訓和考核制度, 充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。 (十五)遵循臨床診療指南、醫療技術操作規范、行業 61 標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作。 (十六)開展診療活動應當遵循患者知情同意原則,履 行告知義務,尊重患者的自主選擇權和隱私權,尊重民族習 慣和宗教信仰,并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的 設施和管理措施。 (十七)建立醫院全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程 的醫療質量管理與控制工作制度。 (十八)熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理 與自我評價,完善本院醫療質量管理相關指標體系,掌握本 院醫療質量基礎數據。 (十九)加強臨床??品漳芰ㄔO,重視??茀f同和 中西醫共同發展,制訂??平ㄔO發展規劃并組織實施,推行 “以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。 (二十)加強單病種質量管理與控制工作,建立本院單 病種管理的指標和質量參考標準體系,促進醫療質量精細化 管理。 (二十一)制訂滿意度監測指標并不斷完善,定期開展 患者和員工滿意度監測,改善患者就醫體驗和員工執業感 受。 (二十二)建立本院各科室醫療質量內部現場檢查和公 示制度。 (二十三)強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設,滿 62 足醫療質量管理與控制工作需要。 (二十四)對醫療質量管理要求執行情況進行定期評 估,對醫療質量信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋, 對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警和干預,對存在的 問題及時采取有效干預措施,評估干預效果,促進醫療質量 持續改進。 二、醫療質量安全核心制度 (二十五)醫院應當落實《醫療質量管理辦法》《醫療 質量安全核心制度要點》要求,制定發布本院醫療質量安全 核心制度,并組織全員培訓。 (二十六)建立首診負責制度。明確在診療過程不同階 段的責任主體,保障患者診療服務連續性和醫療行為可追 溯。 (二十七)建立三級查房制度。實行科主任領導下的三 個不同級別的醫師查房制度,嚴格明確查房周期。明確各級 醫師的醫療決策和實施權限。 (二十八)建立會診制度。明確各類會診的具體流程和 時間要求,統一會診單格式及填寫規范。會診請求人員應當 陪同完成會診,并按規定進行記錄。 (二十九)建立分級護理制度。按照國家分級護理管理 相關指導原則和護理服務工作標準,規范各級別護理的內 容。合理動態調整護理級別,護理級別應當明確標識。 63 (三十)建立值班與交接班制度。有全院性醫療值班體 系,明確值班崗位職責、人員資質和人數并保證常態運行。 實行醫院總值班制度,總值班人員需接受培訓并考核合格。 醫院及科室值班表應當全院公開,值班表應當涵蓋與患者診 療相關的所有崗位和時間。值班人員資質和值班記錄應當符 合規定。非本機構執業醫務人員不得單獨值班。值班期間所 有的診療活動必須及時記入病歷。 (三十一)交接班內容應當專冊記錄,并由交班人員和 接班人員共同簽字確認。四級手術患者手術當日和急危重患 者必須床旁交班。 (三十二)建立疑難病例討論制度。醫院和科室應當確 定疑難病例的范圍,明確參與討論人員范圍、組成和流程要 求。討論內容專冊記錄,討論結論記入病歷。 (三十三)建立急危重患者搶救制度。醫院和科室應當 確定急危重患者的范圍,醫院建立搶救資源配置與緊急調配 機制和綠色通道機制。搶救完成后 6 小時內應當將搶救記錄 記入病歷。 (三十四)建立術前討論制度。醫院應當明確不同術前 討論形式的參加人員范圍和流程??剖覒斆鞔_本科室開展 的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。術前討 論的結論記入病歷。 (三十五)建立死亡病例討論制度。醫院應當監測全院 64 死亡病例并及時進行匯總分析,提出持續改進意見。死亡病 例討論范圍、參加人員、時限和記錄應當符合規定。 (三十六)建立查對制度。醫院查對制度應當涵蓋患者 身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等 方面。醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有 關規定和標準執行。 (三十七)建立手術安全核查制度。建立手術安全核查 制度和標準化流程,將產房分娩核查納入核查內容。手術安 全核查過程和內容按國家有關規定執行。手術安全核查表納 入病歷。 (三十八)建立手術分級管理制度。建立手術分級管理 工作制度和手術分級管理目錄。建立手術分級授權管理機制 和手術醫師技術檔案。醫院應當對手術醫師能力進行定期評 估,根據評估結果對手術權限進行動態調整。 (三十九)建立新技術和新項目準入制度。建立本院醫 療技術臨床應用目錄并定期更新。建立新技術和新項目審批 流程,所有新技術和新項目必須通過本院醫學倫理委員會和 醫療技術臨床應用管理委員會審核同意后開展臨床應用。 (四十)明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員 范圍、論證可能存在的安全隱患或技術風險并制定相應預 案。建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度,對新技術 和新項目實施全程追蹤管理、質量控制和動態評估。 65 (四十一)建立危急值報告制度。制定可能危及患者生 命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。分別建立 住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范,確 保危急值信息傳遞各環節無縫對接和關鍵要素可追溯。臨床 危急值信息專冊登記。 (四十二)建立病歷管理制度。嚴格落實國家有關法律 法規以及病歷書寫、分類編碼、管理與應用相關規定,建立 門急診及住院病歷規范書寫、管理和質量控制制度。醫院應 當保障病歷資料安全,病歷內容記錄與修改信息可追溯。 (四十三)實施電子病歷的醫院,應當建立電子病歷的 建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保 護等管理制度。 (四十四)建立抗菌藥物分級管理制度。嚴格按照《抗 菌藥物臨床應用管理辦法》等有關規定,建立本院抗菌藥物 遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度 和具體操作流程,確定抗菌藥物分級管理目錄、醫師抗菌藥 物處方權限和醫師會診權限,并定期調整。 (四十五)建立臨床用血審核制度。應當嚴格落實國家 關于醫療機構臨床用血的有關規定,設立臨床用血管理委員 會或工作組,制定本院臨床合理用血管理制度,完善管理機 制和具體流程。保障急救用血治療需要。 (四十六)建立信息安全管理制度。明確醫院主要負責 66 人是患者診療信息安全管理第一責任人,依法依規建立覆蓋 患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系。 (四十七)確保實現本院患者診療信息管理全流程的安 全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。 對員工使用患者診療信息實行授權管理,明晰權責,為員工 使用患者診療信息提供便利和安全保障。 三、醫療技術臨床應用管理 (四十八)醫院開展醫療技術服務應當與其技術能力相 適應。醫療技術臨床應用應當遵循科學、安全、規范、有效、 經濟、符合倫理的原則。 (四十九)醫院在醫療質量管理委員會下設立醫療技術 臨床應用管理專門組織。人員組成和功能任務符合《醫療技 術臨床應用管理辦法》要求。 (五十)醫院開展醫療技術臨床應用應當具有符合要求 的診療科目、人員、設備、設施和質量控制體系,并遵守相 關技術臨床應用管理規范。 (五十一)醫院開展限制類醫療技術,應當按照《醫療 技術臨床應用管理辦法》履行自我評估和備案程序。 (五十二)未經倫理委員會審查通過的醫療技術,特別 是限制類醫療技術和存在重大倫理風險的醫療技術,不得應 用于臨床。 (五十三)制定本機構醫療技術臨床應用管理目錄并及 67 時調整,對目錄內的手術進行分級管理。 (五十四)建立醫師手術授權與動態管理制度,根據醫 師的專業能力、臨床實踐、手術質量安全和培訓情況,授予 或者取消相應的手術級別和具體手術項目權限。 (五十五)醫院依法準予醫務人員實施與其專業能力 相適應的醫療技術,并為醫務人員建立醫療技術臨床應用管 理檔案,納入個人專業技術檔案管理。 (五十六)建立醫療技術臨床應用論證制度。對已證明 安全有效,但屬本院首次應用的醫療技術,應當組織開展技 術能力和安全保障能力論證并進行倫理審查。 (五十七)建立醫療技術臨床應用評估制度,對限制類 技術的質量安全和技術保證能力進行重點評估,并根據評估 結果及時調整本院醫療技術臨床應用管理目錄、醫師相關技 術臨床應用權限和有關管理要求。 (五十八)建立醫療技術臨床應用質量控制制度,以限 制類技術為重點,制定本院醫療技術質量控制指標,加強信 息收集、分析與反饋,持續改進技術臨床應用質量。 (五十九)建立醫療技術臨床應用規范化培訓制度。重 視醫療技術臨床應用管理人才隊伍的建設和培養。 (六十)醫院開展的限制類技術目錄、手術分級管理目 錄和限制類技術臨床應用情況應當納入醫院院務公開范圍, 接受社會監督。 68 (六十一)醫院按照規定停止出現相關情形的醫療技術 臨床應用,并按規定履行報告程序。 (六十二)醫院按照要求,及時、準確、完整地向全國 和省級醫療技術臨床應用信息化管理平臺逐例報送限制類 技術開展情況數據信息。 (六十三)醫院承擔限制類技術臨床應用規范化培訓工 作的,應當達到國家和省級衛生健康行政部門規定的條件, 制定培訓方案并向社會公開,同時履行備案程序。 (六十四)醫院承擔限制類技術臨床應用規范化培訓工 作的,應當建立培訓規章制度及流程,明確崗位職責和管理 要求,加強學員管理,建立學員培訓檔案,按照培訓方案和 計劃開展培訓工作,保障培訓質量。 四、醫療安全風險防范 (六十五)以減少診療活動對患者的傷害為目標,建立 醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度 和激勵機制。有對本院醫療質量(安全)不良事件及管理缺 陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。 (六十六)落實《醫療糾紛預防和處理條例》,加強醫 療風險管理,完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期 檢查落實情況,及時消除隱患。 (六十七)建立健全醫患溝通機制和投訴管理制度。實 行“首訴負責制”。投訴相關信息用于醫療質量管理的持續 69 改進。 (六十八)建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器 械不良事件監測報告制度,定期評估相關事件并及時反饋臨 床,按照國家有關規定向相關部門報告。 (六十九)有對深靜脈血栓中高?;颊咴u估、識別、預 防、診斷和處置的制度和流程并開展全員培訓。 (七十)關注院內安全,有針對心跳驟停、昏迷、跌倒 等高風險意外事件的應急措施和救護機制,保障全院任何區 域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。 (七十一)關注分娩安全,有控制分娩疼痛和減少分娩 損傷的制度、技術規范和流程。 五、診療質量保障與持續改進 (七十二)門、急診(含發熱、腸道門診,下同)布局 符合相關規定,能滿足臨床管理工作。建立門、急診管理制 度和工作流程、突發應急事件處置預案并組織實施。 (七十三)加強門、急診專業人員和技術力量配備,根 據門、急診就診患者流量和突發事件調配醫療資源,做好資 源調配。對門、急診醫務人員開展技術和技能專業培訓。 (七十四)實行預檢分診制度,門、急診規范設置預檢 分診場所,完善預檢分診流程。 (七十五)把門、急診工作質量納入臨床各科室質量管 理范圍,作為考核科室和醫務人員的重要內容。 70 (七十六)有急危重癥患者“綠色通道”。建立院前急 救、院內急診與住院或轉診的連貫性醫療服務流程,并定期 進行評價和持續改進。 (七十七)有創傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產 婦及新生兒等急危重癥病種和重點人群服務規范和流程。 (七十八)優化門、急診服務,實施多種形式的預約診 療服務,逐步提高患者預約就診比例。及時公開出診信息。 開展多學科診療,方便患者就醫。 (七十九)優化就診環境。就診環境清潔、舒適、安全。 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。急診與門診候診區、 醫技部門等均有清晰、規范、醒目、易懂的標識。 (八十)完善患者入院、出院、轉科、轉院服務管理工 作制度和標準,為急診患者入院制定合理、便捷的相關制度 與流程。加強轉科、轉院患者的交接管理。 (八十一)加強出院患者健康教育,為出院患者提供規 范的出院醫囑和康復指導意見,建立出院患者隨訪制度并組 織實施。 (八十二)建立各??瞥R娂膊〉呐R床診療規范和技術 操作流程,由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規 范和流程對患者進行疾病診斷、評估并制定診療計劃。對疑 難危重患者、惡性腫瘤患者,實施必要的多學科評估和綜合 診療。 71 (八十三)對住院患者實施營養評估,為患者提供營養 膳食指導,提供營養配餐和治療飲食,滿足患者治療需要。 對特殊、疑難、危重及大手術患者提供營養會診,按需提供 營養支持方案,并記入病歷。 (八十四)實施手術患者評估制度,合理制訂診療和手 術方案。建立重大手術報告審批制度,有急診手術管理措施, 保障急診手術安全。 (八十五)手術的全過程情況,術后注意事項,手術后 治療、觀察與護理情況及時、準確地記入病歷;手術的離體 組織必須做病理學檢查,明確術后診斷。 (八十六)完善日間手術質量安全管理制度和評估工作 機制。制定并向社會公開本院日間手術病種和技術目錄,明 確手術適應證范圍、麻醉方式、主要風險。加強日間手術病 歷管理,重視日間手術患者宣教和隨訪。 (八十七)手術麻醉人員配置合理。實行患者麻醉前病 情評估制度。有麻醉后復蘇室,規范全程監測并記錄麻醉后 患者恢復狀態,防范麻醉并發癥的措施到位。制定術后鎮痛 治療管理規范和流程并嚴格執行。 (八十八)根據《傳染病防治法》等相關法律、法規要 求設置感染性疾病科、發熱門診、腸道門診,其建筑規范、 醫療設備和設施、人員符合規定。按計劃對工作人員進行相 關培訓。 72 (八十九)實施精神類疾病治療的醫院與醫師需具備衛 生健康行政部門規定的診療科目及醫師資質;醫院明確精神 類治療服務范圍并為患者提供適當的醫療保護措施,向近親 屬或授權委托人提供醫療保護措施的知情同意和教育。 (九十)實施精神類疾病治療的醫院為精神殘障者的其 他軀體疾患提供多學科聯合診療服務,有常見并發癥的預防 規范與風險防范流程,有相關培訓教育。為精神殘障者提供 出院康復指導與隨訪。 (九十一)醫院開展介入診療技術,專業設置、人員配 備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》和相關介入診 療技術管理規范要求。按照技術適應證規范技術操作并開展 質量控制。有介入診療器械登記制度,保證器械來源可追溯。 (九十二)開展血液凈化技術應當符合相關法律、法規 及行業管理要求。有質量管理制度、安全保障措施和緊急處 理預案。 (九十三)血液透析機與水處理設備符合要求。透析液 的配制符合要求,透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒 素檢測達標。血液透析器復用執行《血液透析器復用操作規 范》。 (九十四)開展放射治療技術應當依法取得《放射診療 許可證》與《大型醫用設備配置許可證》,布局、設備設施 符合《放射診療管理規定》和國家相關標準。有放射治療裝 73 置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制 度,并嚴格執行。 (九十五)實施放射治療應當有明確的規范與流程,有 醫學物理人員參與制訂治療計劃,保證放射治療定位精確與 計量準確。有放射治療意外應急預案及處置措施。 (九十六)醫院開展診斷核醫學、腦電圖、肌電圖等特 殊診療技術,應當符合國家法律、法規及衛生健康行政部門 規章標準的要求。 (九十七)特殊檢查室設計及空間區域劃分應符合特殊 檢查需求。能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的 范圍,避免醫務人員及其他人員接觸有害物質。有突發意外 事故管理規范與應急預案并嚴格執行。 (九十八)開展日間化療服務應當明確規定日間化療服 務適用范圍,集中配置化療藥物,有安全管理制度及質量保 證措施。 六、護理質量保障與持續改進 (九十九)建立扁平高效的護理管理體系,建立護理質 量與安全管理委員會,依據法律法規、行業指南、標準,制 定護理制度、常規和操作規程,實施護理質量管理工作。 (一百)護理人力資源配備與醫院功能和任務相適應, 有護理單元護理人員的配置原則,以臨床護理工作量為基 礎,根據收住患者特點、護理級別比例、床位使用情況對護 74 理人力資源實行彈性調配。有緊急狀態下調配護理人力資源 的預案。 (一百零一)護理人員依法執業,實行分層級管理,有 護理人員管理規定、實行崗位管理制度,明確崗位設置、崗 位職責、崗位技術能力要求和工作標準。有護理人員在職繼 續醫學教育計劃,保障措施到位,并有實施記錄。 (一百零二)建立基于護理工作量、質量、患者滿意度 并結合護理難度、技術要求等要素并以考核護理人員實際工 作能力為核心的績效考核制度,考核結果與護理人員的評 優、晉升、薪酬分配相結合,調動護理人員積極性。 (一百零三)依據《護士條例》等相關法律法規和規定, 規范護理工作,落實優質護理服務。實施責任制整體護理, 為患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。 (一百零四)根據《綜合醫院分級護理指導原則》《護 理分級》(WS/T 431-2013)的原則和要求,進行護理分級, 并且按護理級別實施分級護理。有危重患者護理常規,護理 措施落實到位。 (一百零五)護理文書、護理查房、護理會診和護理病 例討論制度參照《醫療質量安全核心制度要點》執行。 (一百零六)有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與 處理規范。有緊急意外情況的護理應急預案和處理流程,有 培訓與演練。 75 (一百零七)按照《醫院手術部(室)管理規范(試行)》 《醫院消毒供應中心管理規范》《新生兒病室建設與管理指 南(試行)》和《醫療機構新生兒安全管理制度(試行)》, 完善手術部(室)、消毒供應中心(室)和新生兒病室等護 理質量管理與監測相關規定及措施,組織實施并持續改進。 七、藥事管理與臨床藥學服務質量保障與持續改進 (一百零八)醫院藥事管理工作和藥學部門設置以及人 員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求;建立與 完善醫院藥事管理組織,完善藥事管理與臨床藥學服務各項 規章制度并組織實施。 (一百零九)加強藥品管理,規范藥品遴選、采購、儲 存、調劑,建立全流程監測系統,保障藥品質量和供應。靜 脈藥物調配中心和調配工作符合有關規定。 (一百一十)實施臨床藥師制,積極參與臨床藥物治療, 促進合理用藥,拓展藥學服務范圍。加強臨床藥師隊伍建設 和培訓,提高臨床藥學服務能力和水平。 (一百一十一)按照有關法律法規、部門規章及臨床用 藥指南和標準,加強抗菌藥物、麻醉藥品和精神藥品、毒性 藥品、放射性藥品、抗腫瘤藥物、激素類藥物、重點監控藥 物、基本藥物、中藥注射劑臨床應用規范化管理。 (一百一十二)依照《處方管理辦法》等有關規定,規 范開展處方審核和處方點評,并持續改進。 76 (一百一十三)建立藥物監測和警戒制度,觀察用藥過 程,監測用藥效果,按規定報告藥物不良反應并反饋臨床, 不良反應情況應記入病歷。 八、檢查檢驗質量保障與持續改進 (一百一十四)臨床檢驗部門、病理部門、醫學影像部 門設置布局、設備設施分別符合相應規范標準,服務滿足臨 床需要。臨床檢驗和醫學影像提供 24 小時急診診斷服務。 (一百一十五)從事臨床檢驗、病理和醫學影像診斷工 作和技術工作的人員資質應該按照有關規定取得相應專業 技術職務任職資格。 (一百一十六)有臨床檢驗、病理實驗室和醫學影像診 療場所管理制度、安全程序、標準操作流程和技術操作規范, 遵照實施并準確記錄。 (一百一十七)臨床檢驗、病理和醫學影像報告及時、 準確、規范,并嚴格執行審核制度。建立臨床溝通機制,提 供便捷、及時的檢查檢驗信息服務。 (一百一十八)落實全面質量管理與改進制度,開展室 內質量控制和室間質量評價。相關檢查檢驗設備(含床旁檢 查檢驗設備)按照要求定期檢測。 (一百一十九)按照有關規定建立臨床檢驗、病理和醫 學影像環境保護及人員職業安全防護制度,遵照實施并準確 記錄。 77 九、輸血管理與持續改進 (一百二十)落實《中華人民共和國獻血法》《醫療機 構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關規定, 醫院應當具備為臨床提供 24 小時輸血服務的能力,滿足臨 床工作需要。 (一百二十一)加強臨床用血過程管理,嚴格掌握輸血 適應證和輸血技術操作規范,促進臨床安全、有效、科學用 血。 (一百二十二)建立與麻醉科和手術科室有效溝通,積 極開展自體輸血,嚴格掌握術中輸血適應證,合理、安全輸 血。 (一百二十三)開展血液質量管理監控,制訂、實施控 制輸血嚴重危害(輸血傳染疾病、嚴重不良反應)的方案。 落實輸血相容性檢測管理制度和實驗質量管理要求,確保輸 血安全。 十、醫院感染管理與持續改進 (一百二十四)按照《醫院感染管理辦法》,建立醫院 感染管理組織,建立院感多部門協調機制。完善醫院感染管 理與控制制度,有醫院感染事件應急預案并組織實施,開展 醫院感染預防控制知識與技能的全員培訓和教育。 (一百二十五)按照《醫院感染監測規范》,加強重點 部門、重點環節、重點人群與高危險因素監測,控制并降低 78 醫院感染風險。 (一百二十六)醫院感染管理組織要監測醫院感染危險 因素、醫院感染率及其變化趨勢,定期開展風險評估并持續 改進診療流程;定期通報醫院感染監測結果并加強橫向比 較。 (一百二十七)消毒、滅菌和隔離工作符合相關標準和 規范要求,工作人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒 與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。 (一百二十八)按照《醫務人員手衛生規范》,建立醫 院手衛生管理制度。正確、充分配置有效、便捷的手衛生設 備和設施,加強手衛生落實情況監管。 (一百二十九)有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與 程序,有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。應用 微生物室檢測和醫院感染管理數據信息指導臨床合理使用 抗菌藥物。 (一百三十)建立侵入性器械/操作相關感染防控制度。 有醫院侵入性器械、所開展手術及其他侵入性診療操作名 錄,制訂相關防控措施并實施數據監測。 (一百三十一)按照有關法律法規,建立醫院醫療廢物、 廢液管理責任制,健全組織架構、管理制度和工作機制,落 實崗位職責。醫療廢物的分類、收集、運送、暫存、轉移、 登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。加強相關人員培 79 訓。 十一、中醫診療質量保障與持續改進 (一百三十二)中醫診療科室設置應當符合《綜合醫院 中醫臨床科室基本標準》等文件的要求,所設置的中藥房與 中藥煎藥室應當符合相關法律法規的要求。 (一百三十三)建立中醫診療規范,開展中醫特色護理, 提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。 第三章 醫院管理 一、管理職責與決策執行機制 (一百三十四)制定醫院章程,建立醫院內部決策執行 機制。加強和改進醫院領導人員管理。 (一百三十五)公立醫院加強黨的建設,明確黨委職責, 充分發揮醫院黨委的領導作用,實施黨委領導下的院長負責 制,健全醫院黨委與行政領導班子議事決策制度。 (一百三十六)醫院管理組織機構設置合理,根據法律 法規、規章規范以及相關標準,結合本院實際,制定各項規 章制度和崗位職責,并及時修訂完善。各級管理人員按分工 履行職責,建立部門、科室間溝通與協調機制。各部門和科 室命名規范。 (一百三十七)醫院建立全員學習機制,強化學習文化。 定期對員工進行政策法規、管理能力、專業技能和質量安全 80 培訓與教育。 (一百三十八)加強院務公開管理。按照國家有關規定 向社會及員工公開信息。 (一百三十九)對對外委托服務項目質量與安全實施監 督管理。 二、人力資源管理 (一百四十)建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主 要內容的人力資源管理制度。醫院人力資源配備應當滿足醫 院功能任務和質量安全管理工作需要。 (一百四十一)有公平透明的衛生專業技術人員資質的 認定、聘用、考核、評價管理體系,建立專業技術人員檔案。 (一百四十二)貫徹落實《公立醫院領導人員管理暫 行辦法》,加強公立醫院行政領導人員職業化培訓。 (一百四十三)有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫 師規范化培訓、繼續醫學教育、梯隊建設和政府指令性培訓 任務相關管理制度并組織實施。把員工能力建設作為人力資 源管理的重要組成部分。 (一百四十四)貫徹與執行《中華人民共和國勞動法》 等國家法律、法規的要求,建立與完善職業安全防護相關措 施、應急預案、處理與改進的制度,上崗前有職業安全防護 教育。 (一百四十五)關注員工身體和心理健康,保障員工合 81 法健康權益。 (一百四十六)醫院應當將科室醫療質量管理情況作為 科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要 指標,將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考 核、晉升的重要依據。 三、財務和價格管理 (一百四十七)執行《中華人民共和國會計法》《政府 會計制度》《醫院財務制度》等相關法律法規,財務機構設 置合理、財務管理制度健全,人員配置合理,崗位職責明確, 會計核算規范,三級公立醫院實行總會計師制度。 (一百四十八)按照《中華人民共和國預算法》和相關 預算管理規定編制和執行預算,加強預算管理、監督和績效 考評。 (一百四十九)實行全成本核算管理,控制運行成本和 醫院債務規模,降低財務風險,優化投入產出比,提高醫療 資源利用效率。 (一百五十)落實《醫療機構內部價格行為管理規定》, 全面落實醫療服務價格公示制度,提高收費透明度;完善醫 藥收費復核制度;確保醫藥價格管理系統信息準確;規范新 增醫療服務價格項目內部審核流程和申報程序。 (一百五十一)執行《中華人民共和國政府采購法》《中 華人民共和國招標投標法》及政府采購相關規定,建立藥品、 82 耗材、設備、基建、貨物、服務等采購制度和流程,加強集 中采購管理。 (一百五十二)醫院實行同工同酬、多勞多得、優績優 酬的分配制度。以綜合績效考核為依據,突出服務質量、數 量,逐步擴大分配,提高員工待遇。個人分配不得與業務收 入直接掛鉤。 四、信息管理 (一百五十三)建立以院長為核心的醫院信息化建設領 導小組,有負責信息管理的專職機構,建立各部門間的組織 協調機制,制訂信息化發展規劃,有與信息化建設配套的相 關管理制度。 (一百五十四)醫院信息系統能夠系統、連續、準確地 采集、存儲、傳輸、處理相關的信息,為醫院管理、臨床醫 療和服務提供包括決策支持類的信息技術支撐,并根據國家 相關規定,實現信息互聯互通、交互共享。 (一百五十五)落實《中華人共和國網絡安全法》,實 施國家信息安全等級保護制度,實行信息系統按等級保護分 級管理,保障網絡信息安全,保護患者隱私。推動系統運行 維護的規范化管理,落實突發事件響應機制,保證業務的連 續性。 (一百五十六)根據《中華人民共和國統計法》與衛生 健康行政部門規定,完成醫院基本運行狀況、醫療質量安全、 83 醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工 作,確保數據真實可靠、可追溯。 五、醫學裝備管理 (一百五十七)根據國家法律法規及相關規定,建立和 完善醫學裝備管理組織架構,人員配置合理,制定常規與大 型醫學裝備配置方案。 (一百五十八)根據醫院功能定位和發展規劃,有大型 醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價。 (一百五十九)加強醫學裝備安全管理,有明確的醫療 器械臨床使用安全控制與風險管理工作制度與流程。建立醫 療器械臨床使用安全事件監測與報告機制。 (一百六十)加強醫療儀器設備管理和使用人員的培 訓,為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。 (一百六十一)建立保障醫學裝備處于完好狀態的制度 與規范,對用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在 待用狀態,建立全院應急調配機制。 (一百六十二)依據國家相關規定,加強對醫用耗材的 溯源、不良事件監測與報告的管理。 (一百六十三)醫學裝備部門與使用部門共同管理醫學 裝備,醫學裝備部門建立質量安全小組,使用部門將醫學裝 備納入科室管理。 六、后勤保障管理 84 (一百六十四)有后勤保障管理組織、規章制度與人員 崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心”,滿足 醫療服務流程需要,注重員工合理需求。 (一百六十五)后勤專業人員及特種設備操作人員持證 上崗,按技術操作規程工作。 (一百六十六)控制與降低能源消耗,水、電、氣、物 資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。 (一百六十七)為員工提供膳食服務,保障飲食衛生安 全。 (一百六十八)醫療廢物、廢液管理符合醫院感染管理 要求。污水管理和處置符合規定。 (一百六十九)安全保衛組織健全,制度完善。安全保 衛設備設施完好,重點環境、重點部位安裝視頻監控設施, 監控室符合相關標準。 (一百七十)醫院消防系統、特種設備、危險品管理符 合國家相關法律法規和標準。 (一百七十一)為患者提供清潔、溫馨、舒適的醫院環 境,符合愛國衛生運動相關要求,美化、硬化、綠化達到醫 院環境標準要求。 七、應急管理 (一百七十二)成立醫院應急工作領導小組,建立醫院 應急指揮系統,落實責任,建立并不斷完善醫院應急管理的 85 機制。 (一百七十三)明確醫院需要應對的主要突發事件策 略,制定和完善各類應急預案,提高快速反應能力。 (一百七十四)開展應急培訓和演練,提高各級、各類 人員的應急素質和醫院的整體應急能力。 (一百七十五)合理進行應急物資和設備的儲備。 八、科研教學與圖書管理 (一百七十六)有鼓勵全員參與科研工作的制度和辦 法,促進科研成果向臨床應用轉化,并提供適當的經費、條 件、設施和人員支持。 (一百七十七)開展藥物、醫療器械臨床試驗以及研究 者發起的臨床研究應當符合《藥物臨床試驗質量管理規范》 《醫療器械臨床試驗質量管理規范》等相關規定。 (一百七十八)開展涉及人的生物醫學研究應經倫理 委員會審查。倫理委員會的人員組成、日常管理和審查工作 應符合《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》規定。 (一百七十九)承擔臨床醫學教育任務的醫院師資、教 學管理干部、設備、設施等資源配置符合有關教育教學標準 要求,并取得相應資質認可。 (一百八十)根據臨床、教學、科研和管理的需要, 有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的圖書和 文獻,開展多層次多種方式的讀者服務工作,提高信息資源 86 的利用率。 九、行風與文化建設管理 (一百八十一)醫院應當加強醫務人員職業道德教育, 弘揚社會主義核心價值觀和新時代醫療衛生職業精神,堅持 “以患者為中心”,尊重患者權利,履行防病治病、救死扶 傷、保護人民健康的神圣職責。 (一百八十二)重視醫院文化建設,建立醫院文化建設 制度,把醫院文化培育成核心競爭力,逐步建立以患者為中 心、注重醫療質量安全根植于醫院服務理念的特色價值取向 和行為標準。 (一百八十三)執行《關于建立醫務人員醫德考評制度 的指導意見(試行)》,建立行風建設與管理的組織和制度體 系,完善工作機制。

    客服熱線
    • 010-85763588
    • 01085763588
    客服qq
    • 有事點這里
      微信
      微博
      移動端
      日本免费一区二区中文字幕_两个人的视频全免费观看高清_欧美人与动牲交a_不卡一区二区视频